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-泌尿系结石治疗指南-第 7 页宁国市中医院泌尿系结石治疗指南一、肾结石的治疗（一）治疗原则1、 肾结石治疗的总体原则是解除痛苦、解除梗阻、保护肾功能、有效去除结石、治疗病因、预防复发。2、 保护肾功能是结石治疗的中心。3、 具体的治疗方法需要个体化，根据患者的具体情况选择适宜的治疗方法。（二）严重梗阻的紧急处理1、梗阻合并感染可造成肾积脓、高热甚至感染中毒性休克处理：(1)广谱抗生素。 (2)抗生素控制无效则在B超或CT引导下行经皮肾穿刺造瘘，充分引流，同时根据血培养或脓液培养及药敏结果选择敏感抗生素。 (3)留置输尿管导管或支架管亦有一定效果，但可能因脓液稠厚而引流不畅，若体温3天仍得不到控制，需行肾穿刺造瘘。2、梗阻合并肾功能不全、少尿甚至无尿处理：(1)留置输尿管支架管；(2)若插管失败，则行超声引导肾穿刺造瘘。(3)双侧梗阻急诊只需处理肾实质好的一侧即可。(4)上述处理后视情况行急诊血液透析。待感染控制，肾功能恢复后再处理结石。（三）肾绞痛的治疗1、肾绞痛急性发作期可以适当限制水的入量，利尿药和大量饮水可加重肾绞痛。2、药物治疗   (1)一级镇痛药物为非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠，50mg，口服、布洛芬（芬必得），口服、吲哚美辛栓（消炎痛），100mg，肛塞。(2)二级镇痛药物为非吗啡类中枢镇痛药：曲马多，50mg，口服。(3)三级镇痛药物为阿片类镇痛药：二氢吗啡酮(510mg，肌肉注射)、哌替啶(50100mg，肌肉注射)、强痛定(50100rng，肌肉注射)等。阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。 (4)解痉药：M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品,，皮下、肌内或静脉注射和654-2，10mg，口服、肌内或静脉注射；黄体酮，20mg，肌内注射；钙离子阻滞剂，硝苯地平，10mg，口服或舌下含化；-受体阻滞剂(坦索罗辛，0.2mg，口服)。 对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用。 3、此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。 （四）排石治疗去除肾结石的方法包括排石、溶石、体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石（PCNL）、腹腔镜或开放手术取石等。1、排石适应证：肾结石直径6mm，未导致尿路梗阻或感染，疼痛症状可以得到有效控制。措施：(1)每日饮水3000ml以上，饮水量24h内均匀分配，保持24h尿量2000ml。 (2)服用利湿通淋的中药，主要有三草排石汤、尿石排石汤、五淋化石汤等。 (3)服用上述非甾体类药物或-受体阻滞剂，或钙离子阻滞剂。 (4)辅助针灸疗法，常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交或足三里。2、溶石通过化学的方法溶解结石或结石碎片，是一种辅助治疗方法。推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。尿酸结石：口服别瞟呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量；口服构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6568。胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在70以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。3、体外冲击波碎石（ESWL） 适应证：7mm的肾结石，对于7-20mm大小的各种成分的肾结石，并且不合并肾积水和感染者，ESWL是一线治疗。 20mm的肾结石，ESWL有治疗次数多、时间长、排石问题多等缺点，采用PCNL更有效，ESWL可与PCNL联合应用于较大肾结石。单用ESWL治疗，建议ESWL前插入输尿管支架管。 禁忌证：孕妇、未纠正的出血性疾病、未控制的尿路感染、结石远端存在尿路梗阻、高危病人（心力衰竭和严重心律失常）、严重肥胖或骨骼畸形、腹主动脉瘤或肾动脉瘤、泌尿系活动性结核等。4、输尿管肾镜碎石 适应证：2cm的肾结石，尤其适用于ESWL定位困难的、X线阴性肾结石，ESWL治疗效果不好的嵌顿性肾下盏结石和坚韧结石，极度肥胖、严重脊柱畸形建立PCNL通道困难者，不能停用抗凝药物者以及肾盏憩室内结石。 禁忌证：凝血异常者、未控制的感染、身体状况差，严重心肺疾病无法承受手术、严重尿道狭窄及输尿管狭窄、严重髋关节畸形，截石位困难者。5、经皮肾镜取石术（PCNL）适应证：各种肾结石都可经PCNL治疗，对于2cm的肾结石和1.5cm的肾下盏结石是一线治疗（无论是否伴有肾积水），还包括ESWL难以击碎的2cm的肾结石及其它各种肾结石如鹿角形肾结石、移植肾合并结石、蹄铁形肾结石等。禁忌证：凝血异常者、未控制的感染、身体状况差，严重心肺疾病无法承受手术、未控制的糖尿病和高血压。脊柱严重后凸或侧弯畸形，极肥胖或不能耐受俯卧位者为相对禁忌。6、开放手术或腹腔镜手术取石 适应证：ESWL、PCNL、URS手术或治疗失败或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理；骨骼异常不能摆ESWL、PCNL、URS体位者；肾结石合并解剖异常需要在取石同时进行处理等7特殊类型肾结石的治疗  (1)鹿角形肾结石：在大多数的情况下，PCNL应作为首选的治疗手段；若采用联合治疗，PCNL则是大多数能最终解决问题的治疗方法；单用ESWL或开放手术不应作为一线的治疗方法。若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术。 完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，对巨大的结石可采用多通道取石，但手术的次数不宜过多(一般单侧取石3次)，每次手术的时间不宜过长。必要时需视患者的耐受程度和医生的经验，联合应用。ESWL辅助或“三明治”方法治疗。 若无很好的条件和经验开展PCNL，鹿角形结石可采用开放性手术治疗(方法参照肾开放性手术)。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术。 (2)马蹄肾肾结石：穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。术中应尽量清除所有结石，必要时进行多通道碎石取石术。如果UPJ的高位连接未造成明显的功能性梗阻，一般可不予处理。 (3)孤立肾肾结石：微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至1418F，对肾皮质的损伤减少、出血的几率较低，分二期手术较安全。 手术的关键在于解除梗阻，改善肾功能，采用合理的通道大小和取石次数。对于难以取净的残石可术后结合ESWL治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化，治疗间隔的时间适当延长。 (4)移植肾肾结石：肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PCNL治疗。(5)肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用ESWL、PCNL(如可能)或逆行输尿管软镜来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室结石。 (6)盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用ESWL治疗。PNL的难度大，一般不宜采用。 (7)海绵肾结石：可采用：ESWL、URL或PNL治疗。口服枸橼酸制剂及维生素B。增加液体的摄入以抑制结石的生长。 (8)小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗，因小儿的代偿能力较强，排石能力较成人强，单纯碎石的指征较成人稍宽。若结石较大而梗阻不严重，应先置双J管后碎石；如碎石效果不佳或结石梗阻严重，则可采取微创经皮肾取石解决。一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。 (9)过度肥胖病人：选用PNL或开放手术。 必要时可采取气管插管全麻或二期手术，二期取石可在局麻+静脉镇痛下进行。 二、输尿管结石的治疗（一）治疗选择  目前治疗输尿管结石的方法有ESWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过ESWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于ESWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于狭窄段输尿管的近端。（二）药物治疗1、肾绞痛的治疗（同肾结石）2、排石治疗适应证：结石直径；结石表面光滑；结石以下尿路无梗阻；结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部2周；特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法；经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。措施：(1)每日饮水2000-3000ml； (2)服用利湿通淋的中药，主要有三草排石汤、尿石排石汤、五淋化石汤等。 (3)服用上述非甾体类药物或-受体阻滞剂，或钙离子阻滞剂。 (4)辅助针灸疗法，常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交或足三里。 (5)适度运动。3、体外冲击波碎石（ESWL） 输尿管结石治疗首选，但对于结石过大，梗阻严重、梗阻时间长的结石，碎石后无法分散、排出困难，可能加重肾功能的损害。对于复杂的结石（结石过大或包裹过紧），需联合应用ESWL和其它微创治疗方式（如输尿管镜碎石术）。 适应证：直径1cm的上段输尿管结石首选ESWL； 直径1cm的上段输尿管结石可选择ESWL、输尿管镜取石（URS）和（或）经皮肾镜取石术（PNL）； 对中下段输尿管结石可选用ESWL和URS。 相对禁忌证：泌尿系统急性炎症；育龄女性的中下段输尿管结石；结石以下尿路狭窄，不易排石，需要开放手术同时处理；出血性疾病活动期，妇女月经期；身体太高、太胖、太小或太瘦，机器无法聚焦定位或严重心律不齐需要选择合适的碎石机。4、 输尿管镜钬激光碎石适应证：(1)输尿管下段结石；(2)输尿管中段结石； (3)ESWL失败后的输尿管上段结石； (4)ESWL后的“石街”； (5)结石并发可疑的尿路上皮肿瘤； (6)X线阴性的输尿管结石； (7)停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。禁忌证：(1)不能控制的全身出血性疾病； (2)严重的心肺功能不全； (3)未控制的泌尿系感染； (4)严重的尿道狭窄，腔内手术无法解决； (5)严重髋关节畸形，截石位困难。5、开放手术和腹腔镜手术 适应证：ESWL和URS 失败的输尿管结石；合并输尿管或邻近组织其他疾病需要同时处理；直径1.5cm，需行多次ESWL或输尿管镜治疗或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。 禁忌证：全身出血性疾病未控制；重要脏器严重疾病；糖尿病和高血压未纠正；合并感染和肾功能不全，先行引流。6、经皮肾镜取石术（PCNL）适应证：(1)输尿管上段第4腰椎以上、梗阻较重或长径1.5cm的大结石； (2)因息肉包裹及输尿管扭曲、ESWL无效； (3)输尿管置镜失败的输尿管结石； (4)行各种尿流改道手术的输尿管上段结石。禁忌证：全身出血性疾病未控制；重要脏器严重疾病；传染性疾病活动期；身体严重畸形；过度肥胖；肾内或肾周急性感染未控制；合并肾结核；肝脾过度肿大；糖尿病和高血压未纠正；服用抗凝药物。三、膀胱结石1、膀胱结石治疗原则：取出结石；纠正形成结石的原因。 2、膀胱结石治疗的方法包括内腔镜手术、开放性手术和ESWL。 (1)ESWL后结石排出困难，不是首选治疗；(2)腔内碎石治疗：治疗膀胱结石的主要方法。包括经尿道机械碎石治疗；经尿道液电碎石治疗；经尿道超声碎石治疗；经尿道气压弹道碎石治疗；经尿道激光碎石治疗。(3)开放手术治疗：适应证为较复杂的儿童膀胱结石；4cm的大结石；严重的前列腺增生、尿道狭窄；膀胱憩室内结石；膀胱内围绕异物形成的大结石；同时合并需开放手术的膀胱肿瘤；经腔内碎石不能击碎的膀胱结石；肾功能严重受损伴输尿管反流者；全身情况差不能耐受长时间手术。禁忌证为合并严重内科疾病，先导尿或膀胱穿刺造瘘，内科疾病好转后手术；膀胱内感染严重，先控制感染，再行手术；全身情况差不能耐受手术。四、尿道结石尿道结石的治疗方法有：1、自行排石2、尿道内注入麻醉润滑剂协助排石；3、尿道内原位或推入膀胱内行腔内碎石，为主要方法，有尿道镜或输尿管镜气压弹道碎石和钬激光碎石等处理前后尿道结石；4、开放手术切开取石。五、结石治疗的注意事项1.双侧上尿路结石的处理原则 双侧结石进行分期手术治疗，对于部分一般状况较好、结石清除相对容易的上尿路结石患者，可以同期微创手术治疗双侧上尿路结石。 双侧上尿路结石的治疗原则为：双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值<178.0mol/L，先处理梗阻严重一侧的结石；如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。2合并尿路感染的结石的处理原则 所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。 2018年6月13日