循证医学(前三章自己整理)(6页).doc

-循证医学(前三章自己整理)-第 6 页第一章 循证医学总论本章重点：1.循证医学的概念 2.循证医学的特点（2个） 3.实践循证医学的基本条件（4个） 4.实践循证医学的基本步骤（5步法） 5.三要素 四原则 五步法思考题：1.循证医学产生和发展德尔 内在原因是什么 2.在中国实践循证医学存在的挑战有哪些1.循证医学的产生（1）疾病谱的改变（2）医疗资源有限且分布不均匀（3）医疗模式的改变（4）临床流行病学等方法学发展和信息技术实用化使循证医学成为可能2.循证医学三要素：医生 证据 患者3.循证医学的定义：循证医学是将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下得以执行的实用性科学。4.循证医学的特点（一）决策的三要素证据、资源、和终端用户价值意愿（1）“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据（2）临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础（3）充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势（二）遵循四个原则（1）基于问题的研究（2）遵循证据的决策（3）关注实践的结果（4）后效评价，至于至善5.实践循证医学的基本条件（1）政府的需要、支持和女宏观指导（2）高质量的证据、高素质的医学和患者的参与（3）必要的硬件设备（4）明确的目标、准确的定位、学以致用、持之以恒6.实践循证医学的基本步骤（1）提出明确的临床问题（2）检索当前最佳研究证据（3）严格评价，找出最佳证据（4）应用最佳证据，指导临床实践（5）后效评价循证医学的实践结果7.证据的三要素（1）证据的分类分级（2）证据的不断更新（3）肯定否定不确定8.循证医学的核心：高质量的临床研究数据第二章 怎样在临床实践中发现和提出问题本章的要点：1.问题的来源 2.问题的种类 3.问题的构建本章以理解为主1.问题的特征（1）问题是某种情境下一个未知实体，在目标状态和当前状态之间有一定差异（2）所寻找或解决的东西有一定的价值，即问题的探寻或解决者相信寻找这些未知的东西有价值2.问题的成分给定的状态 目标状态 解决问题的障碍3.临床问题的特殊性要求从事医疗相关工作的人员具备“（1）准确分析、查询并评价所找出证据质量的能力（2）应用找出的当前最佳证据，针对性解决临床问题的能力（3）使用证据后的后效评价（4）终身学习的能力4.问题的构建（1）背景问题（浅）问题词根 一种疾病或疾病的某个方面（2）前景问题（深）患者或问题 干预措施 对比措施 结局指标5.前景问题构建实例暴露 对象结局6.实际问题举例分析P15 实际问题举例表格，注意理解7.找准临床问题所要具备的条件（1）对患者的责任心（2）要有丰富的医学基础知识和临床医学知识（3）具有一定的人文科学及社会、心理学知识（4）扎实的临床基本技能（5）临床综合分析的思维和判断能力第三章 证据的分类、分级与推荐本章要点：1.证据的分类 2.证据金金字塔（新九级） 3.GRADE标准的证据质量、推荐强度1.原始研究又可以分为试验性研究和观察性研究2.原始研究证据：是指直接在受试者中进行的单个有关疾病、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。3.二次研究证据：是指将尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后得出的综合结论，是对多个原始证据再加工后得到的证据。4.二次研究证据包括：（1）系统评价（2）临床实践指南（3）临床决策分析（4）临床证据手册（5）卫生技术评估（6）实践参数5.按使用情况分类（P18表格）政策制定者 法律法规报告 简明概括，条理清晰研究人员 一次数据为主卫生保健提供者 二次数据为主普通用户 大众媒体为主6.证据金字塔（新九级标准）注：RCT:随机双盲对照研究7.GRADE标准（书上详细）(1)证据等级高 非常确信中 中等程度低 有限 可能大不相同极低 几乎没有 很可能大不相同（2）推荐强度强 明确显示干预措施利大于弊或弊大于利（强推荐或强不推荐）弱 利弊不确定或者无论质量高低的证据均显示利弊相当（3）优势 （书上有，太多了，不是重点）重点词：证据质量 推荐强度 升级降级明确 价值观和意愿 强弱推荐（4）证据降级研究的局限性研究结果的不一致间接证据 两类，第一无直接RCT；第二人群、干预措施、对照措施、预期结果及相关研究中诸如此类的元素精确度不够或发生偏倚（系统误差） 置信区间较宽 未发表研究（例阴性研究）试验由企业赞助（5）证据降级效应值很大可能的混杂因素会降低疗效剂量-效应关系（6）GRADE系统推荐强度的含义（对患者 临床医生 政策制定者）强推荐 多数患者会采纳 多数患者会接受 该推荐方案在多数情况下会被采纳弱推荐 绝大多数患者会采纳，但仍有不少患者不采用 应该认识到不同患者各自适合的方案，帮助每位患者做出体现其价值观和意愿的决定 制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者参加（7）影响推荐强度的因素： 证据质量 利弊平衡 价值观和意愿 成本