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-王孟英医案赏析-第 7 页王孟英医案赏析 王孟英医案赏析肾阳虚寒痰喘 方啸山今秋患痰嗽汗多，医进清降数剂，遂便溏肢冷，不食碍眠，气逆脘疼，面红汗冷。余(孟英)诊之，脉弦软无神，苔白不渴。乃寒痰上实，肾阳下虚也。以真武汤去生姜，加干姜、五味、人参、厚朴、杏仁，一剂知，二剂已(见徐灵胎医书全集·洄溪医案·痰喘亡阴案王孟英按)。 简析：该案选自洄溪医案·痰喘亡阴王孟英所加按语之中。说明痰喘碍眠有“不兼虚”与“虚不在阴分”多种。据案分析，患者似属素体卫阳不足，宿有痰饮喘疾，于秋季病痰嗽多汗之太阳病，当时若能按仲景“喘家作”与“遂漏不止”之例，用桂枝汤加减立法，或许不会变成危候，亦不悖于治痰饮以“温药和之”之旨。医者泥于秋令之燥，未能舍时从证，误与清降润肺之剂。因药过寒凉，与体不合，与证不宜，清滋助浊阴而戕及肾阳，使阴寒内盛，逼其真阳外出，见气逆面红，自汗肢冷，脉弦软无神等寒痰上实，肾阳下虚，颇合喻氏所谓“伤风亦有戴阳证”之例。 患者因浊阴弥漫于内，阳气受逼，有浮越外脱之险。治从“内饮治肾”立法，以真武汤加味，迅扫浊阴而敛浮阳。由于浊阴内盛，寒痰上实，肾阳下虚，故于真武汤中以干姜易生姜，增强扫除阴霾之力。寓意草载：人参、附子合用，“温补下元，收回阳气”。然干姜附子乃辛热之品，性过猛烈，复佐人参、五味子缓其性而制其猛，且敛正气，并防刚烈温燥以去液。更辅以杏仁、厚朴宣肺利气以平喘。此等方须阴盛阳微者方可与服。故有此等方，不可轻试于人，当慎之。 产后昏谵辨痰饮 姚氏妇产后昏谵汗厥，肌肤浮肿，医投补虚破血，祛崇安神之药，皆不能治。举家惶怖，转延孟英诊焉。询知恶露仍行，曰：此证医家必以为奇病，其实易愈也。昔金尚陶先生曾治一人，与此相似，载于沈尧封女科辑要中，方用石菖蒲、胆星、旋覆花、茯苓、橘红、半夏曲，名蠲饮六神汤。凡产后恶露行而昏谵者，多属痰饮，不可误投攻补，此方最著神效。如方服之良愈(王孟英医案·产后)。 简析：此系产后从痰论治之案。产后病有多虚多瘀之特点。患者产后见昏谵汗厥，肌肤浮肿等表现。医者疑虚而补，猜瘀而攻，本在情理之中，但皆属旧时治产后病之套法，不加辨证，所谓“执死方以治活病”，故皆不效。致医者束手无策，病家惶恐不安，只待归天而已，诚乃“最是吓医之证”。 王氏善于治痰，极推崇沈尧封“胎前病痰证居半，产时痰涎不下，诸病丛生”之说。指出“岂可以不见痰而遂云无痰”之理论。患者主要症状为昏谵，当询得恶露仍行，王氏即讲明该证原委。谓昔金尚陶有治验相似，治以蠲饮六神汤，载于女科辑要，该方功能“开泄宣通”，治子悬(妊娠胸胁胀满疼痛)效如桴鼓。因其性偏温燥，以舌苔滑而“津液内盛，痰饮未至涸竭”为宜。如翁媳素体阴虚，娩后血去发热，治于蠲饮六神汤中，去橘红、半夏之燥，加西洋参、生地、竹茹、花粉、白芍等益气养血、清热润燥之品。孟英有时还配凉肝涤痰之雪羹以矫其燥。张山雷对其评价较高，谓“六神汤本非为产后而设，王孟英习用是方，皆得真谛”。曾伟峻 发表于 2011-1-22 17:23:04 见血不治血 求本探根源 魏西林令侄女，娩后恶露延至两月。继闻乃翁及两弟卒于京，悲哀不释，而为干嗽吐血，头痛偏左，不饥不食，不眠不便，渴饮而溲必间日一行，久治不效。孟英切脉虚弦豁大，与甘麦大枣，加熟地、首乌、鳖甲、二至、菊花、旋覆、芍药、贝母、麻仁、青盐等药，服后脉渐敛，血亦止。七八剂头疼始息，旬日后便行谷安。(选自王孟英医案·产后) 简析：此系阴虚肺燥咳血案。患者乃阴虚之体，更因悲哀过度，七情所伤。其干咳吐血，头痛偏左，乃真阴已伤，肝阳亢逆。脉虚弦豁大，多为虚阳浮越，结合渴饮而溲必间日一行，乃津伤肺燥较甚，故治以养血润燥，息风潜阳为法。 方中甘麦大枣益气养血，滋阴润燥，含白芍即西溪书屋夜话录治“肝气甚而中气虚”之缓肝法。熟地、首乌、麻仁滋阴养血润燥；二至汤、菊花潜阳息风。贝母合旋覆花固取蠲痰通络，如治胡氏“郁损情怀”之疾，川贝用量竟达4kg之多，可证孟英视川贝为“蠲痰开郁”之要药。复以“咸凉补肾”之青盐引火下行。由于药证相符，服药旬余，即脉敛，血止，头疼渐息，便行谷安。其治疗过程，全未用止血药，所谓见血不治血，治病探其源，源清流自洁耳。 病机复杂 风火痰三路并歼 费伯元分司，患烦躁不眠。医见其苔白也，投以温药，因而狂妄瘛疭，多方不应。某荐孟英视之，左脉弦细而数，右软滑，乃阴虚之体，心火炽，肝风动，而痰盛于中也。先以犀、羚、桑菊息其风；元参、丹皮、莲心、童溲清其火；茹、贝、雪羹化其痰，两剂而安。随与三甲、二至、磁朱潜其阳；甘、麦、大枣缓其急；地黄、麦冬养其阴，渐次康复(王孟英医案·狂)。 简析：此系一例误治致变案。患者“烦躁不眠，已是阳有余而阴不足”，而医者一见苔白，不辨其润燥厚薄及舌质脉证，误与温药发散，煽其病邪入营动风，见狂妄瘛疭之证，虽经多方医治不应。故张山雷指责其治法“真是怪极。” 王孟英据患者脉证，辨析为“阴虚之体。心火炽，肝风动，而痰盛于中，”病机极为复杂。痰因气滞火炽，风火烁津为痰，痰复阻其气机，使升降失调，形成“痰热互结，风阳肆横”之病理。其治当分离风、火、痰之相互搏结，使其孤立无援，便于歼击。故先以犀角、羚羊角粉、桑叶、菊花息其风；元参、丹皮、莲心、童溲清其火；竹茹、贝母、雪羹化其痰，皆属轻清流动之品，旨在运其枢机气化。其用药如军事家之按势筹法，三路兵马齐进，将风、火、痰一举全歼。因筹化周密，布控合理，如此危笃之病，药仅两剂即安，随与养阴潜阳培补以善后。张山雷对此有“用药次第，先之清泄以杀其焰，继之滋潜以探其源。然后再参甘腻以培其本，叙述明了，确是度人金针”之评。 病机交错 数法并行 姚某年未三旬，烟瘾甚大。适其母病温而殁，劳瘁悲衰之际，吸受温邪，胁肋筋掣，气逆痰多，热壮神昏，茎缩自汗，医皆束手。所亲徐丽生嘱其速孟英诊之，脉见芤数，舌绛无津，有阴虚阳越，热炽液枯之险。况初发即尔，其根蒂之不坚可知。与犀、羚、元参、知母壮水息风；苁蓉、枳实、鼠矢、石英潜阳镇逆；沙参、麦冬、石斛、葳蕤益气充津；花粉、栀子、银花、丝瓜络蠲痰清热。一剂知，四剂安，随以大剂养阴而愈(王孟英医案·风温)。 简析：患者素禀不坚，且吸耗阴之鸦片。适值丧母之悲，复为暑邪侵袭。暑热之邪，易伤元气，尤多耗伤津液，内外交加，发病即见壮热、神昏、茎缩之危候。舌绛无津，乃“火邪动营”。初病舌绛而干，若神昏者，叶天士谓“此内匮矣，不可救药”。再参阳越之脉芤数，痰阻肝络之胁肋筋掣，气逆痰多，其病情之重笃可知。故王孟英断其为“阴虚阳越，热炽液枯”之险证。其本虚标实，病机交错，治疗诚非易事。 本案所见诸证，似属重订通俗伤寒论·六经病证之“厥阴本证”范围。真阴素虚者，以阳亢为本。此证本水不足而火有余，阴虚、火热皆能生风，风火交煽，烁津为痰，形成风、火、痰相互肆虐之恶性病理循环。治疗上以犀角、羚羊角粉(属国家特级保护动物，可分别代以水牛角、绵羊角)、元参、知母壮水息风为主，辅以沙参、麦冬、石斛、葳蕤益气充津。水足津充，暑热易退而亦自息。因真阴虚而风阳逆，痰阻经络，以苁蓉、楝实、鼠矢、石英潜阳镇逆；花粉、栀子、银花、丝瓜络蠲痰清络。方中虽以壮水息风为主，其他诸法亦治疗中重要一环。由于组方合理，标本兼治，能挽回危局于顷刻，竟获1剂知，4剂安之效。后以大剂养阴以善后。