疟疾个案调查表(3页).doc

-疟疾个案调查表-第 3 页全国疟疾病人个案调查表编号： 一、 一般情况户籍所在地： 省 县(市) 乡(镇) 村住 址： 省 县(市) 乡(镇) 村户主姓名： 患者姓名： 性别： 男1，女2； 年龄： 职业： 农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家务=7；幼托儿童8；学生=9；教师、干部=10 ；其他11文化程度： 文盲1；小学2；初中3；高中4；大专以上5患者家中有无防蚊设施： 蚊帐1，纱门2，纱窗3，蚊帐、纱门4，蚊帐、纱窗5，纱门、纱窗6，蚊帐、纱门、纱窗7， 全无8患者是否有使用蚊帐习惯： 无1 有2；患者是否有露宿习惯： 无1 有2；二、本次发病情况1、发病地点： 省 县(市) 乡(镇) 村2、发病日期： 年 月 日 初诊日期： 年 月 日3、初诊单位： 县（市、区）综合医院2，乡镇卫生院3，村卫生室4，个体医生5，其他6。4、主要临床表现： 隔天发热1，持续发热2，发热不规则5、本次发病诊断方式： 临床诊断1，实验室诊断(镜检、快速诊断等)2，抗疟药试治有效3，其他46、血检疟原虫日期： 年 月 日7、镜检结果： 未检1，间日疟原虫2，恶性疟原虫3，三日疟原虫4， 混合感染5，不明6， 检查阴性7。8、本次发病是： 初发1，复发2；9、病情程度： 轻（门诊治疗）1， 重（住院治疗）2，危重 （有昏迷等凶险症状）3；10、并发症： 无1 有2(何种并发症 ) 11、病例是否死亡： 是1， 否2；三、本次治疗情况1、抗疟药试治： 是1，否2；试治方法： 2、治疗药物名称： ；是否全程足量（正规）治疗： 是1，否23、住院治疗： 是1，否2；四、既往病史情况1、 曾患疟疾次数： 2、 最近1次患疟疾时间： 年 月；发病地点： 省 县 乡(镇)3、当时抗疟治疗药品： ；治疗时间： 年 月；治疗地点： ；3、 当时治疗是否全程足量（正规）： 是1，否2；4、 是否进行清理治疗： 是1，否2；5、 是否进行休根治疗： 是1，否2；五、传染原及传播途径调查1、 发病前1030天内是否外出： 是1，否2；外出地点： 省 市 县（市、区）；外出地是否疟区： 是1，否2；外出天数： ；住地是否有防蚊措施： 是1，否2；2、 近一月内家中是否有亲友来访： 是1，否2；来访亲友地址： 省 市 县（市、区）；该地是否疟区： 是1，否2；来访亲友留宿天数： ；来访者一个月内发热史： 是1，否2；来访者是否血检疟原虫： 未检1，检查阴性2，检查阳性33、患者家庭成员中有无发热病人： 有1，无2；发热者是否血检疟原虫： 未检1，检查阴性2，检查阳性34、者发病前15日内是否有输血史： 有1，无2；5、本次发病的感染分类： 本地人口本地感染1， 本地人口本省外地感染2，本地人口外省感染3，本省外地人口本地感染4，外省人口本地感染5，外省人口外地感染本地发病6。 调查者： 调查日期： 年 月 日