产科危急重症的观察及护理学要点.ppt

产科危急重症病人的病情观察及护理,护理人员如何执行？,一、护理人员基本素质要求： “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,二、护理安全管理要求,1、护理安全管理内容： 常用护理设施、器械、仪器的使用管理 护理急救技术、抢救程序、抢救药品使用 常用药、毒麻药品管理,2、急救的设施及管理要求,急救器械：应备抢救车、氧气、吸引器、心电监护仪、呼吸皮囊、输液泵等。 急救治疗包：导尿包、产后出血盘、子痫抢救盘、各种引流管及敷料、各类输液器、输血加压器及注射器等。 急救药品：应备有抗休克、强心、解痉、降压、利尿、镇静、抗惊厥、宫缩剂、止血、抗凝、激素、调节水电解质及酸碱平衡、降颅内压的急救药品。,3、管理要求,产科危急重症抢救时： 总指挥：由产科主任担任或在场最高职称者 行动组：实施抢救的医生和护士 监测组：指定一名医生及护士记录，定时监测检验检查结果并向总指挥汇报病情。 外勤组：由熟悉各程序、环境、人员的护士担任，负责血制品、药品。 注：各组人员分工合作、密切配合。,注意事项,口头医嘱必须记录、复述、确认无误后方可执行，各种急救药物的空安瓿、输液瓶、输血袋等用后集中放置，便于查对和统计。 按照分级护理要求，严密观察病情及生命体征。 护士在抢救中要注意法律法规。,危重抢救病人定义,因各种原因或疾病导致孕妇生命体征出现严重变化直接威胁病人生命安全的被视为危重病人,危重病人临床表现,孕妇生命体征改变和症状体征变化,危急值的识别,危急值的识别,产科病房需紧急处理事项,破膜后或静滴缩宫素期间产妇出现烦躁不安、呛咳、气促、呼吸困难等羊水栓塞症状。 有妊高症史，血压140/90mmHg伴头痛、眼花、恶心、呕吐等症状。 有妊高症史，出现抽搐、昏迷 胎心率异常，胎心持续大于160次/分或小于120次/分 羊水三度混浊。 胎儿生物物理评分4分及以下，胎心监护评分6分及以下。 脐带脱垂。 产后出血大于500ml。 前置胎盘或胎盘早剥以及其他不明原因产前阴道活动性出血达200ml及以上。 妊娠期糖尿病血糖监测小于2.5mmol/l或大于28mmol/l。 孕产妇血色素50g/l。 孕产妇血钾6.5mmol/l或2.8mmol/l。 孕产妇白细胞 2.0109/L (化疗病人 1.0109/L)或 40.0109/L 强直性宫缩，子宫下段出现病理性缩复环 孕产妇氧饱和度低于90%，出现心率加快、胸闷、气急、端坐呼吸等心衰等症状及体征者。 其他孕产妇有明显异常，有可能造成严重后果甚至危及生命的症状及体征，需立即汇报并处理。,产科病房需紧急处理事项,新生儿： 1.新生儿窒息 2.新生儿出现低血糖症状和或血糖小于2.2mmol/L 3.新生儿出生24小时以内皮肤黄染明显，皮黄疸值达到12mg/dl，48小时以内皮黄疸值达到15mg/dl. 4.新生儿出现明显口周发绀或全身发绀，呼吸困难（有气促、吸凹症、鼻翼煽动等症状） 5.新生儿出生超过24小时仍呕吐频繁，呕吐物性质为黄绿色液体，进食少，反应差。（应考虑膈疝、肠梗阻等可能） 6.不明原因的新生儿抽搐。 7.其他新生儿有明显异常，有可能造成严重后果甚至危及生命的症状及体征，需立即汇报并处理。 注：临床病情瞬息万变，无法一一罗列，需护士长注重日常对护士能力的培养，各级护士努力提高自身业务素质，善于总结，从别人的差错中吸取教训，而不是让别人从你的差错中吸取教训。,产科紧急流程,浙江萧山医院紧急剖宫产手术指征及呼叫流程 产科紧急标本送检规程,出血性休克的观察及护理,【病情观察】 根据引起出血性休克的原因及临床表现，协助医师快速作出诊断并采取相应的救护措施。 边抢救边诊断 边评估边决策 最后救治方案,【出血量监测】,称重法：失血量（ml）（总量原敷料量）/1.05（血液比重） 面积法：将血液浸湿的面积按照以下方式计算 10cm10cm=10ml 即1c=1ml 容积法：用专用的接血容器，将收集的血用量杯测量。,休克指数法,休克指数（SI）心率/收缩压（mmHg） SI=0.5 正常 无休克 SI=0.5-1.0 20%(500-750ml) SI=1.0 20-30%(1000-1500) SI=1.5 30-50%(1500-2500) SI 2.0 50-70%(2500),轻度失血 失血量20% 1000ml 中度失血 失血量20-40 1000-2000ml 重度失血 失血量40 2000ml,【产后出血管理】 产时出血400ml 产后2小时出血100ml 产后2小时到24小时出血100ml 应及时寻找原因，采取治疗措施,胎儿娩出后出血,胎盘因素：立即取出胎盘、检查胎盘 子宫收缩乏力：宫缩剂应用、按摩 产道损伤：认真检查软产道 凝血功能：病史、凝血状况,始终警惕：血压与出血量不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,休克的早期识别,正常脉压差在 3040mmHg 出血量800ml 脉压差20mmHg 或收缩压80mmHg 或既往血压高时，收缩压降低20-30mmHg,伴随的其它症状和体征：,苍白（特别是内眼睑、手掌和口周） 皮肤湿冷 呼吸急促（30次/分） 焦虑、意识模糊或昏迷 尿量少：25ml/小时，出血量30（1500ml）,凡是有一个阳性体征都应该引起重视， 要分析原因、学会求助！,【观察重点】,密切观察意识变化 注意皮肤、面色及末梢循环 观察生命体征 子宫收缩、伤口、阴道流血情况 观察出入量 观察治疗效果及护理反应 有无并发症发生,【急救护理要点】,立即建立两个以上的静脉通道（用留置针），有条件最好做深静脉置管，用于迅速补充血容量及药物的滴入。 立即叫血，尽早快速输血。 采取休克体位（患者平卧，抬高下肢20-30），避免不必要的搬动和翻身。,注意保暖，保持呼吸道的通畅，吸氧6-8L/min（最好面罩），必要时使用呼吸机。 严密观察生命体征及病情变化，根据病情每15-30分钟监测1次，准确及时做好护理记录，病情变化及时报告医生。,保留开放尿管，严密观察出入量，准确估计出血量。 准确及时执行医嘱，保证抗休克药物迅速准确的使用，严密观察用药后的反应及效果。 协助医师迅速确定出血原因及止血。 抽取血标本监测血液变化。,做好基础护理、生活护理、安全护理及心理护理。 做好消毒隔离工作 运送途中的护理：转运休克病人时应随车备好抢救器械、药品。,案例,术后诊断：孕1产1孕40+6周LOP难产活婴，新生儿轻度窒息。 12:15分返回病房；产妇切口敷料干燥，子宫复旧佳，宫底脐下一指，质硬,阴道流血约10ml，色暗红，静脉镇痛泵及留置导尿畅，尿色为淡血性，汇报医生未处理。 13:50产妇阴道流血多，约400毫升。心率70次/分，呼吸20次/分，血压100/68mmhg，血氧饱和度99%。宫底脐平，质软，留置尿管畅，淡血性尿。汇报二线医生；予以米索前列醇200微克塞肛及卡前列素氨丁三醇针250微克肌注促子宫止血，并急查血常规、凝血功能、D-二聚体和电解质。 13:50-14:19阴道流血量共计约100ml（称重法），色暗红，无明显凝血块，无胸闷、心悸，无呼吸困难，感乏力，意识清，测血压106/78mmHg，心率85次/分，氧饱和度99-100%，腹软，按压宫底有持续性阴道流血，凝血功能提示：PT18.10秒，APTT55.20，TT34，D二聚体1.58，纤维蛋白原0.512g/L,急诊血常规结果提示：WBC25.49g/L,N95%，HGB110g/L,PLT171g/L,遵医嘱予地塞米松针20mg静推抗过敏，,案例1,15:24血压78/61mmHg,心率108次/分，再次汇报主任，切口敷料渗血，已湿透，医生更换敷料一次。14:19-15:30阴道流血共计350ml，色暗红，无凝血块。凝血酶原复合物和人纤维蛋白原，输血浆800ml，凝血酶原复合物400IU，纤维蛋白原2.0克纠正凝血功能。持续阴道流血，色暗红，无凝血块 15:30-16：07阴道流血共计850ml（称重法），持续按摩子宫，宫底脐下一指。测血压83/50-90/52mmHg.心率111-119次/分，氧饱和度99-100%，面色偏苍白，意识清，对答切题，腹软，按压宫底有阵发性阴道流血，未见明显凝血块，留置尿管通畅，术后共计尿量150ml，尿色血性，体温37.8，心率142次/分，呼吸23次/分，血压90/48mmHg，氧饱和度99-100%，考虑患者羊水栓塞，喻琴艳医师嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠针（合资）80mg静滴抗过敏治疗。 16:10考虑羊水栓塞，决定立即行子宫切除术挽救患者生命。立即术前准备，行子宫次全切术治疗。术中出血500ml，尿量2700ml，补液8710ml，术中血压80-120/45-65mmHg、心率92-126次/分钟。术后转ICU治疗。,案例2,产妇在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术， 11:25返回病房；术后诊断：孕3产2孕38+5周LOA难产活婴，瘢痕子宫。自诉发抖；12:45身体发抖好转，头痛;血压85/41mmhg；心率88次/分，呼吸20次/分； 13:00血压77/39mmhg，心率95次/分，呼吸21次/分， 13:25血压95/53mmhg，心率112次/分，呼吸21次/分，医师徒手清宫，清出阴道流血20ml，色暗红，无异味。 13:55血压105/66mmhg，心率110次/分，呼吸20次/分，产妇宫底脐下一指，质硬，阴道流血约200ml，色暗红，伴少许血块，无异味，予持续按摩子宫，同时汇报医生；,案例2,14:14甲强龙80mg+生理盐水100ml静滴。留置针开放第二条静脉通道，查血常规、凝血功能。 14:25阴道流血约250ml，（称重法），暗红色，无明显凝血块,汇报医生。 14:36血常规示WBC3.36G/L,NEU95.10%,HGB117G/L,PLT138G/L 14:46遵医嘱地塞米松磷酸钠10mg+生理盐水100ml静滴。妇产科大护士长到场。 14:52血压103/69mmhg；心率108次/分；阴道流血约500ml，（称重法），无凝血块，切口敷料少许渗血，急诊凝血功能、血常规、血交叉，呼叫麻醉科面罩吸氧深静脉穿刺人凝血酶原复合物。人纤维蛋白原红细胞血浆； 15:23血压107/74心率130送介入室并交班.,产后出血,处理线：二级急救处理,预警线：一级急救处理,危重线：三级急救处理,产后盆底康复,出血400ml且出血未控制,出血量500-1500ml,出血量1500ml,三级急救响应：一级急救处理,1、呼叫同伴二线医师到场，向上级医师汇报病情。 2、建立两条静脉通道护士完成，快速补液，先晶体后胶体 3、吸氧、监测生命体征、尿量护士完成。 4、采集血标本，检查血常规、凝血功能、交叉配血、输血前传染病五项护士完成，提前电话通知检验科。 5、完成申请单、告知签字医师完成。 6、处理原发病，查病因值班医师和二线医师共同协作完成病情发展出血500ml-1500ml.启动二级处理,1、呼叫二级急救队员：科主任、护士长到现场，由科主任报告院急救组长，启动院内急救流程。即内、外循环抢救组同时启动。由科主任主持抢救。 2、抢救人员迅速到达现场后负责组织抢救。科主任现场指挥负责内循环组的抢救和评估，做出决策。 3、由医务部、护理部或总值班快速呼叫相关科室人员到岗实施抢救。 4、启动大输血流程，其他外循环科室快速反应，投入急救状态，,二级急救响应：二级急救处理,二级急救响应：二级急救处理,二级急救,* 呼叫二级急救队员：科主任、护士长等，汇报院急救组长，,* 启动院内急救流程，内、外循环抢救组同时启动,* 医师组在呼叫1-2名同伴协助，护士组再呼叫2名护士协助。,* 医务部、护理部或总值班呼叫相关科室人员,* 启动大输血流程，其他外循环科室快速反应，投入急救状态,*行政后勤，维护抢救秩序，缩短取血时间，做好会诊、转诊的急救预案,内循环：医生4-5人， 护士4-5人,启动一级响应急救：三级急救处理,危重病人,*医疗内循环组继续实施抢救,* 确定会诊、转院方案（确定转诊医院）,* 医、护陪同病人到上级医院,* 完善各种抢救记录及告知,确定来院会诊的交通工具，尽量缩短来院时间，减少转诊流程，尽可能保障患者生命安全和预后，尽最大努力保障本院的医疗安全，减少不良结局的发生，预防医疗纠纷的发生。,子痫,【定义】 妊娠晚期或临产时或新产后，眩晕头痛，突然昏迷不醒，两目上视，手足抽搐，全身强直，少顷即醒，醒后复发，甚至昏迷不醒者称为“子痫”。是由先兆子痫症状和体征加剧发展而来的，子痫可以发生于妊娠期、分娩期或产后24小时内，分为产前子痫、产时子痫、和产后子痫，是产科四大死亡原因之一。对孕妇和胎儿都有死亡的危险。,二、病 因：,妊娠子痫前期是一种严重的、多脏器功能受损的妊娠并发症，其病理过程包括小血管痉挛、血管内皮细胞损伤、凝血纤溶系统活性失衡、血小板激活、微血管内血小板聚集和血栓形成。,三、临床症状：,妊娠子痫病发前多有前驱症状，如面部肌肉跳动，经数秒钟后，全身肌肉强直性抽搐，两臂屈曲，两手握固，下肢僵直，呼吸暂停，面色青紫，眼球上翻，10多秒钟后，全身肌肉发生强有力的抽动，可见口吐白沫或血沫，经0.52分钟后，抽搐渐止，肌肉松驰，青紫渐退，呼吸深，发鼾声，剧烈头痛，恶心呕吐等，抽搐发作时先是眼球固定，瞳孔散大，头常扭向一侧，陷入昏迷状态。如病情轻者，抽搐后可很快清醒或抽搐12次后不再抽搐，重则陷入深度昏迷，并可继续抽搐，子痫一旦发生，则严重威胁母婴安全。,四、子痫的临床分期：,病人一旦出现抽搐、昏迷，就发展为子痫，少数患者只出现昏迷，而没有抽搐，但也属子痫。子痫大多数出现在怀孕晚期或即将分娩时，但也有少数患者在分娩后才出现。抽搐的表现可以概括为4期：,1、侵入期：子痫发作时，先是眼球固定，瞳孔散大，脸部和脖子处的肌肉僵直，头扭向一侧，紧接着出现口角和脸部的肌肉微微抽动。这个过程很短，仅有10秒左右。 2、强直期：之后，患者双臂屈曲，双手紧握，口眼歪斜，眼球上翻，牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉呈强直收缩，此期持续约20秒。 3、抽搐期：眼脸及颌部时张时闭，头向两侧转动，双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动，抽搐时呼吸暂停，面色青紫，口吐白沫或血沫。抽搐轻者，发作次数少，重者发作频繁，抽搐时间长，抽搐时照料不好，会发生创伤，如唇舌咬伤、窒息、吸入性肺炎、摔伤甚至骨折等。 4、昏迷期：抽搐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，且变得深而有鼾声，青紫、消退，患者呈昏迷状态。病情轻者，不久即清醒，重者则持续数小时，甚至陷入深昏迷而死亡。,【观察重点】 1、严密观察抽搐时间、次数及持续时间，抽搐时的症状体征及抽搐后病人的意识状态。 2、严密监测生命体征及尿量。 3、观察有无舌咬伤和舌后缩堵塞呼吸道，有无假牙及呕吐物吸入气管。,4、按医嘱及时给予各类药物。 5、正确记录子痫抽搐时间、次数、持续时间及状况。 6、密切观察血压、呼吸、脉搏、意识及尿量，正确记录24小时出入量，发现异常及时报告医师。,7、及时收集和送检各种标本。 8、治疗护理操作应集中进行，动作轻柔、注意保暖、少动。 9、严密监测胎心、宫缩情况，适时终止妊娠（抽搐控制2小时后）对于早发性子痫前期治疗效果好者，可适当延长孕周。但必须严密监护孕妇和胎儿。 10、产后暂停母乳喂养，待病情稳定后方可哺乳。,4人组合（白天）：,A护士（发现者）：维持呼吸道通畅，保证病人安全。 呼叫帮助，即取头低侧卧位（或头偏向一侧）开口器至于上下臼齿间防抽搐时舌咬伤用舌钳将舌头拉出，以防舌后坠窒息必要时吸痰吸氧上床栏（必要时约束四肢） 戴眼罩 B护士（执行护士）：维持静脉通道通畅，保证快速用药 建立两条静脉通道急救车推至床旁遵医嘱用药（与C护士双人核对） 抽血予留尿管等 C护士（高级责任护士）：观察生命体征，记录用药情况 与B护士核对用药并记录，观察生命体征，异常即通知医生 D护士（护士长、组长或高级责任护士）：协调，联系工作 人力调配、分工备物联系相关部门（急会诊、送标本等）,3人组合（白天/晚上）：,A护士（发现者）：维持呼吸道通畅，保证病人安全。 呼叫帮助，即取头低侧卧位（或头偏向一侧）开口器至于上下臼齿间防抽搐时舌咬伤用舌钳将舌头拉出，以防舌后坠窒息必要时吸痰吸氧上床栏（必要时约束四肢） 戴眼罩 B护士（执行护士）：维持静脉通道通畅，保证快速用药 建立两条静脉通道急救车推至床旁遵医嘱用药（与C护士双人核对） 抽血留置尿管等 C护士（护士长、组长或高级责任护士）：观察生命体征，记录用药情况及协调，联系工作与B护士核对用药并记录，观察生命体征，异常即通知医生人力调配、分工备物联系相关部门（急会诊、送标本等）,2人组合（晚上）：,A护士（发现者）：维持呼吸道通畅，保证病人安全。 呼叫帮助，即取头低侧卧位（或头偏向一侧）开口器至于上下臼齿间防抽搐时舌咬伤用舌钳将舌头拉出，以防舌后坠窒息必要时吸痰吸氧上床栏（必要时约束四肢） 戴眼罩观察生命体征 B护士（另一值班护士）：维持静脉通道通畅，保证快速用药 建立两条静脉通道急救车推至床旁遵医嘱用药（与A护士双人核对）并记录（或交由管床医生记录） 抽血留置尿管等 说明：抢救同时呼叫应急班护士长协调、联系工作；同时呼叫科室护士长。,需要提醒注意的问题,医生和护生的配合 1、“三勤”：勤沟通、勤提醒、勤动手。 2、“三严格”：严格执行医嘱、严格时间观念、严格交接班。 3、“三及时”：呼救及时、抢救及时、记录及时。,护理存在的问题,护士对危重症认识和评估不足 物质、设备、人员准备不充分 抢救技能有待提高 危重症观察、监测、记录不全、措施不到位 交接班不够仔细，与医生之间的衔接不够 心理护理、基础护理落实不到位,护理人员在危重症救治中的作用,危重症病人病情复杂多变，护士是最早最直接获得病人第一手资料的人，在观察和护理过程中，及时发现患者病情变化，给予快速、准确、有效的急救措施，对防止和减少并发症，提高抢救成功率和降低孕产妇死亡率起到积极促进作用。,重视病历记载避免“证据死结”,身份核查 医护记录不一致：出血量、时间 病历修改不规范：页码、关键词语 医嘱执行时间：不准确 监测数据：生命体征、出入量,在护理服务中“四问” 想了没有？ 说了没有？ 做了没有？ 记了没有？,特别提示：做你所写的， 写你所做的,措施,妇产科护士知识技能的培训。 组织人员坚持讨论每一份危重症病例。 提高识别、处理、监测和管理危重症病人的综合能力。,用微笑缓解痛苦； 用爱心维护健康； 用热情唤醒灵魂； 用专业挽救生命！,谢谢！,