疟疾病例流行病学个案调查表2015(5页).doc

-疟疾病例流行病学个案调查表2015-第 5 页疟疾病例流行病学个案调查表（2015版）编号： 1.病例基本情况 1.1 患者姓名： ；1.2 身份证号： ；1.3 联系电话： ；1.4 年 龄： 周岁；1.5 性 别： 男 女；1.6户籍所在地（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） （如为境外，国籍： ）；1.7现住址（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省 市 县（市、区） 乡镇 。 1.8 现住址GPS坐标: 2.本次发病、诊断和报告情况2.1主要临床表现(可多选)：发热 发冷 出汗 头痛 腹泻 ；其他（请描述_）2.2 有无并发症： 有 无， 如无请跳转至2.4项；2.3 主要并发症：脑损害 ARDS 休克 溶血 严重肾损害 肺水肿严重贫血 酸中毒 肝损害 胃肠损害 其他（请描述_）；2.4 发病日期： 年 月 日；2.5 发热情况： 持续发热 隔天发热 发热间隔时间不规则2.6 病情程度：轻（门诊治疗） 重（住院治疗） 危重（有昏迷等凶险症状）2.7 发病地点（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省 市 县（市、区） 乡镇 （如为境外，填国家或地区名： ）；2.8 镜检结果：未做 阴性 间日疟原虫 恶性疟原虫 三日疟原虫 卵形疟 混合感染；其他2.9 RDT检测结果（请注明RDT生产厂家： 产品批号： ）未做 阴性 阳性 恶性疟原虫；其他 2.10 开展实验室检查单位： ，该单位属于：个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构 县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构省级医疗机构 省级疾控机构 其它2.11 初次就诊单位： ，该单位属于：个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构 县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构省级医疗机构 省级疾控机构 其它2.12 初次就诊时间： 年 月 日；2.13 初次就诊诊断结果：疟疾 其他疾病；2.14诊断日期： 年 月 日；诊断单位： ，该单位属于：个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构 县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构省级医疗机构 省级疾控机构 其它2.15 病例诊断分类： 疑似病例 临床诊断病例 确诊病例 带虫者；2.16 病例报告时间： 年 月 日；2.17 报告单位： ，该单位属于：个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构 县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构省级医疗机构 省级疾控机构 其它2.18 病例发现途径： 患者就医（常规发热病人血检、患者自述等）； 主动病例侦查（疫点传染源筛查、病例线索调查/同行人员筛查等）；2.19 实验室复核情况（请注明实验室名称： ） 镜检复核结果: 阴性； 间日疟； 恶性疟； 三日疟； 卵形疟； 混合感染（请注明虫种： ）；其他 2.19.2 PCR复核结果（请注明实验室名称： ） 阴性； 间日疟； 恶性疟； 三日疟； 卵形疟； 混合感染（请注明虫种： ）；其他 3.1 G6PD检测结果：未检测 检测（A缺乏 B不缺乏）3.2服用抗疟药物名称：氯喹加伯氨喹 青蒿素类复方 青蒿素类注射剂型 其他（请注明药物名称： ） 不知道；是否住院治疗： 是 否；3.4 获取药物频次：每天取药 一次性取药 其他方式；3.5获取药物机构：个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构 县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构省级医疗机构 省级疾控机构 其它3.6 第一次服药时间： 年 月 日；3.7 最后一次服药时间： 年 月 日；3.8 服药天数： 天 。3.9是否正规治疗：是 否；3.10治疗单位： ，该单位属于：个体医生 村卫生室 乡镇卫生院 县级医疗机构 县级疾控机构 地市级医疗机构 地市级疾控机构省级医疗机构 省级疾控机构 其它4.既往病史和治疗情况 (如曾患过疟疾，请填写以下选项)4.1上次发病情况: 上次患病时间_；患病/诊断地点：_；诊断结果： 间日疟； 恶性疟；三日疟； 卵形疟； 混合感染（请注明虫种： ）其他4.2上次抗疟治疗药品：氯喹加伯氨喹 青蒿素类复方 青蒿素类注射剂型 其他（请注明药物全称： ） 不知道；4.3上次使用药物天数： 天；4.4 上次是否休根治疗： 是 否。5.1 发病前1月内是否有境外居留史：是 否；过去1年内否有境外居留史（恶性疟、三日疟）：是 过去3年内否有境外居留史（间日疟、卵形疟）：是 5.2 境外居留地点：国家或地区 _5.3 外出事由：务工（工种：_） 旅游 公务 经商 探亲访友 其它（注明：_）5.4境外疟疾患病情况：是 否；出境前是否采取预防性服药：是 否；如采取预防服药（请注明药物名称、剂量和疗程）：_境外居留期间是否使用避剂：是 否；境外居留期间是否使用蚊帐：是 否；境外居留期间是否预防服药：是 否；境外居留期间采取的其他预防措施：_5.6 发病前2周内是否有境内其他流行区居留史：是 5.7 境内其他流行区居留地点： 省 市 县（市、区） 乡镇 行政村 自然村 居住时间:_ _天； 5.8 发病前2周内是否有输血史： 是 否5.9 近1月内家庭成员或来访亲友是否有人发热： 是 否5.10 本次感染可能来源: 本地感染；（A.本县感染；B.省内外县感染；C.外省感染；） 境外感染5.11 病例分类：本地病例；输入病例；其他（A.输入继发病例；B.复发病例；C.非蚊传疟疾病例）6.1是否全程服药： 是 （如是请跳转至6.3） 否6.2 未全程服药的原因：_6.3是否出现药物不良反应： 是 否如是，请注明具体药物不良反应情况：_6.4治疗效果： 痊愈 未痊愈 （请注明情况：_） 死亡（请注明死亡日期：_）6.5 若病例为住院病人，总住院天数_天；6.6随访日期： 年 月 日； 6.7随访人员：_填表说明： 1. 请在应选项的数字或字母处打“”； 2. 本表编号由县疾控中心统一编排，仅做为保存和查阅资料使用； 3. “”项中“上次”指本次患病前最近一次患疟疾； 4. “”部分是在病例全程治疗结束后回访调查。调查单位： ；调查人员： ；调查日期： 年 月 日