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急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现为进行性呼吸困急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现为进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征。难和顽固性低氧血症为特征。定义定义病因和发病机制病因和发病机制目前尚未明确目前尚未明确引起引起ARDS的危险因素的危险因素直接因素直接因素 间接因素间接因素反流误吸反流误吸 休克休克溺水溺水 脓毒症脓毒症吸入毒物吸入毒物 胰腺炎胰腺炎肺挫伤肺挫伤 大量输库存血大量输库存血 肺炎肺炎 脂肪栓塞脂肪栓塞机械通气机械通气 体外循环体外循环 其中以全身性感染、其中以全身性感染、SIRS、脓毒症、脓毒症、MODS/MOSF时，时，ARDS的发生率最高。的发生率最高。ARDS病理病理非心源性肺水肿是非心源性肺水肿是ARDS特征性病理改变特征性病理改变病理生理病理生理广泛肺损广泛肺损伤肺微循伤肺微循环障碍环障碍肺毛细血管肺毛细血管内皮细胞损内皮细胞损伤，通透性伤，通透性增加增加II型肺泡上皮型肺泡上皮损伤，外表活损伤，外表活性物质缺失性物质缺失 肺水肿肺水肿肺泡萎陷肺泡萎陷 呼吸窘迫呼吸窘迫 低氧血症低氧血症透明膜形成，氧弥散障碍透明膜形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张肺内分流微肺不张肺内分流肺顺应性肺顺应性 功能残气量功能残气量急性呼吸窘迫综合征病理生理示意图急性呼吸窘迫综合征病理生理示意图临床表现临床表现ARDS一般在原发病后一般在原发病后1272小时发生小时发生病症：原发病病症：原发病+进行性呼吸窘迫、发绀、烦躁进行性呼吸窘迫、发绀、烦躁 常规吸氧不能缓解常规吸氧不能缓解 原发病不能解释原发病不能解释体征：早期体征：早期 无体征无体征 晚期晚期 实变体征实变体征四期临床过程四期临床过程分期分期临床表现临床表现I原发病的临床表现和体征，出现过度通气，呼原发病的临床表现和体征，出现过度通气，呼吸频率稍增快，吸频率稍增快，PaCO2II呼吸困难，发绀加重，呼吸困难，发绀加重，X线：轻度肺间质水肿。线：轻度肺间质水肿。轻度低氧血症和低碳酸血症轻度低氧血症和低碳酸血症III进行性呼吸困难，发绀明显，两肺有干湿啰音。进行性呼吸困难，发绀明显，两肺有干湿啰音。X线：弥漫性小板点片状浸润。低氧血症合并线：弥漫性小板点片状浸润。低氧血症合并呼碱呼碱IV呼吸极度困难，脑功能障碍，肺部啰音明显增呼吸极度困难，脑功能障碍，肺部啰音明显增多。多。X线：两肺有小片状阴影，融合成大片状线：两肺有小片状阴影，融合成大片状阴影。重度低氧血症，呼碱合并代酸。阴影。重度低氧血症，呼碱合并代酸。实验室检查实验室检查一一. X. X线胸片：线胸片： 早期早期 无异常无异常 边缘模糊边缘模糊 纹理增多纹理增多 后期后期 斑片影斑片影 大片融合大片融合 似实变影似实变影 间质纤维化间质纤维化二二. . 动脉血气动脉血气 P Pa aO O2 2 P Pa aCOCO2 2 pH pH P PA-aA-aO O2 2 Q Qs s/Q/QT T 均增加均增加 氧合指数（氧合指数（ P Pa aO O2 2/FiO/FiO2 2）降低）降低三三. .肺功能肺功能 肺顺应性降低，死腔通气量比例肺顺应性降低，死腔通气量比例VD/VTVD/VT增增 加，流速指标正常。加，流速指标正常。四四. .血流动力学血流动力学 PCWP 18mmHg PCWP 18mmHg一一.ALI诊断标准：诊断标准：急性起病急性起病氧合指数氧合指数PaO2/FiO2300mmHgX线胸片显示有双肺弥漫性浸润线胸片显示有双肺弥漫性浸润肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压PCWP 18mmHg存在诱发存在诱发ARDS的危险因素的危险因素二、二、ARDS诊断标准诊断标准 在在 A L I 的 诊 断 根 底 上 ， 氧 合 指 数的 诊 断 根 底 上 ， 氧 合 指 数PaO2/FiO2100秒，秒，2.或以下指标中的任何或以下指标中的任何3个个1年龄：年龄小于年龄：年龄小于10岁，大于岁，大于40岁岁2病因：非甲、非乙，氟烷或药物诱导的肝衰病因：非甲、非乙，氟烷或药物诱导的肝衰3黄疸到发生肝性脑病的时间大于黄疸到发生肝性脑病的时间大于7天天4PT50秒秒5血清总胆红素大于血清总胆红素大于300mol/L 肝移植绝对禁忌证肝移植绝对禁忌证1为不能控制的颅内高压为不能控制的颅内高压2难治性低血压难治性低血压3脓毒血症脓毒血症4成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征ARDS。 9、生物人工肝、生物人工肝bioartificial liver, BAL 理论上启用人工肝支持系统理论上启用人工肝支持系统liver support system帮助患者度过病情危急阶段帮助患者度过病情危急阶段是最好的治疗方法。非生物人工肝支持系统疗是最好的治疗方法。非生物人工肝支持系统疗效不理想。效不理想。BAL已试用于临床，疗效显著。已试用于临床，疗效显著。 10、肝细胞移植、肝细胞移植 肝细胞移植治疗是可行和有效的。需进一步肝细胞移植治疗是可行和有效的。需进一步研究如何保证肝细胞的高度生存力和代谢活力，研究如何保证肝细胞的高度生存力和代谢活力，并了解最适合的细胞来源人、动物或胎肝细并了解最适合的细胞来源人、动物或胎肝细胞和植入途径腹腔内、脾内或经颈静脉的胞和植入途径腹腔内、脾内或经颈静脉的门静脉内植入。门静脉内植入。分期分期临床表现临床表现预后预后I期期精神活动迟钝精神活动迟钝 存活率约为存活率约为70% II期期行为失常（精神错乱、欣行为失常（精神错乱、欣快）或嗜睡快）或嗜睡 存活率约为存活率约为60% III期期表现昏睡表现昏睡 存活率约为存活率约为40% IV期期不同程度的昏迷不同程度的昏迷 存活率约为存活率约为20% 肝性脑病的临床表现肝性脑病的临床表现 颅内压增高的临床征兆有：颅内压增高的临床征兆有： 收缩期高血压持续性或阵发性；收缩期高血压持续性或阵发性；心动过缓；心动过缓；肌张力增高，角弓反张，去脑样姿势；肌张力增高，角弓反张，去脑样姿势；瞳孔异常对光反射迟钝或消失；瞳孔异常对光反射迟钝或消失；脑干型呼吸，呼吸暂停。脑干型呼吸，呼吸暂停。复习思考题 MODS区别于其它器官衰竭的临床特点是什区别于其它器官衰竭的临床特点是什么？么？MODS的防治原那么的防治原那么ARF少尿期发生死亡的最常见原因是什么？少尿期发生死亡的最常见原因是什么？ARF少尿期水摄入量的计算方法是什么？少尿期水摄入量的计算方法是什么？如何防治少尿期的低钾血症？如何防治少尿期的低钾血症？ARDS的应与什么相鉴别？的应与什么相鉴别？应激性溃疡的手术指征是什么？应激性溃疡的手术指征是什么？AHF的治疗目标是什么？的治疗目标是什么？