神经外科危重病抢救流程(全)(13页).doc

-神经外科危重病抢救流程(全)-第 13 页 神 经 外 科 危重病人抢救管理制度及诊治流程目 录 一. 危重病人抢救制度 二. 危重病人管理制度 三. 心肺复苏基础生命支持流程 四. 急性左心衰抢救流程 五. 急性过敏性休克抢救流程 六. 严重感染即感染性休克治疗流程 七. 低血容量性休克抢救流程 八. 急性肺栓塞的诊治流程 九. 严重颅脑创伤急诊病人诊治流程 十 脑疝的抢救流程十一 . 基底节区高血压脑出血急症手术流程十二 . 癫痫持续状态的救治流程一 危重病人抢救制度 （一）重危病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。(二)医护人员发现病人病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救病人有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。（五）在抢救病人的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合。（六）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。（七）特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务处到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。 （八）重症医学科每日须留有一至二张床位，以备急、重症病人入院治疗，抢救时使用。（九）严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（十）抢救结束后，在规定的时间内，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。 （十一）危重病人抢救的各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。二 危重病人管理制度（一）各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意识，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，对需急诊抢救的患者，坚持先抢救、后缴费的原则。（二）认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范转诊急危重症病人，提高救治能力。（三）对危重病人积极抢治的同时，随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达重病通知，认真填写重病通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。（四）医师下班前除做好病历记录外，必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。（五）危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者，并由主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。（六）除危重患者所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。（七）重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报总值班。（八）医务处定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向主管院长汇报。 三 心肺复苏基础生命支持流程无呼吸是有呼吸患者无反应或无活动现场CPR启动EMS：拨打急救电话严重创伤、溺水、中毒等，先行CPR再呼救多人在场，同时行EMS和CPR无法确定救治程序，优先CPR判定为呼吸心跳骤停患者体位：仰卧在硬板床上，双手放两侧无反应但有呼吸和有效循环，可取侧卧位头颈部外伤，保持轴线位循环支持：脉搏检查，胸部按压位置为胸骨下1/2处，快速、有力、频率至少100次/分，胸骨下陷幅度至少5cm，胸廓完全回复2分钟换人行CPR，5秒内完成除颤与除颤方法：电除颤推荐1次（而非3次）除颤方案双向波除颤（120200J），单向波除颤360J除颤电击后5秒内VF终止即为除颤成功开放气道：仰头-抬颌法AED起搏检查呼吸效果判断及并发症：效果：瞳孔缩小，有对光反射，神志好转，有脉搏和自主呼吸，提示CPR有效并发症：胃扩张、肋骨/胸骨骨折、心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、腹腔内脏器损伤、误吸、和脂肪栓塞检查脉搏人工呼吸：10秒内确认有无自主呼吸，否则先进行2次人工呼吸，不愿意或不会人工呼吸时即可开始胸外按压复苏成功后紧急转运高级生命支持（ACLS）有脉搏无脉搏四 急性左心功能衰竭救流程患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭l 呼吸困难 l 粉红色泡沫样痰 l 强迫体位 l 紫绀、苍白 l 大汗烦躁 l 少尿 l 皮肤湿冷 l 双肺干湿咯音 l 脉搏细速 l 血压变化 l 意识障碍紧急评估l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和程度l 有无脉搏，循环是否充分l 神志是否清楚气道阻塞l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管插管呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后稳定后l 取坐位，双腿下垂l 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l 建立静脉通道，控制液体入量l 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 心理安慰和辅导镇静 l 吗啡35mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复利尿剂 l 呋塞米，液体潴留量少者2040mg静脉推注，重度液体潴留者40100mg静脉推注或540mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效 è 可用双氢克尿塞（2550mg Bid）或螺内脂（2550 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少扩血管药物（平均血压>70mmHg） l 硝酸甘油，以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min l 硝普钠，0.35µg/（kg·min） l 酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.52mg/min正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用）l多巴酚丁胺，220µg/（kg·min）静脉滴注l多巴胺，35µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害l米力农，2575µµg/（kg·min）静脉滴注lµg/（kg·min）静脉滴注lµg/（kg·min）静脉滴注l去乙酰毛花甙，0.20.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次。洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）其他可以选择的治疗l美托洛尔（5mg静脉注射）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利2.5mg静脉注射）l氨茶碱；2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂）l纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125250mg静脉滴注）ü 寻找病因并进行病因治疗ü 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用ü 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏ü 可能会使用除颤或透析继续给予药物治疗l糖皮质激素：醋酸泼尼松（520mg Qd或Tid）、lH1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd）l-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂l其他：10%葡萄糖酸钙1020ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等五 过敏性休克抢救流程恶化具有上列征象之一者无上述情况或经处理解除危及生命的情况后紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼之无反应，无脉搏呼吸异常l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管插管心肺复苏二次评估是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状仅有皮疹或荨麻疹表现l 去除可疑过敏原l 建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入14L等渗液体（如生理盐水）l 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 l应用抗过敏治疗H1受体阻滞剂 糖皮质激素等l药物治疗肾上腺素：首次肌肉注射或者皮下注射，可每1520分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严重者大剂量给予，13mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后35mg。仍无效410µg/min静脉滴注糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持抗组胺H1受体药物：苯海拉明2550mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射评估血压是否稳定l低血压者，需快速输入12L等渗晶体液（如生理盐水）l血管活性药物（如多巴胺）20µg/（kg·min）静脉滴注l纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注）可疑过敏者接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）严重者呼吸困难、休克、神志异常评估通气是否充足l进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管l出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道 六 严重感染及感染性休克治疗流程患者出现感染、合并脏器功能不全、组织灌注不良等重症感染、感染性休克集束化治疗急诊3小时内、ICU1小时内应应用抗生素放置中心静脉导管控制血糖mmol/L保证氧供、必要时机械通通气应用糖皮质激素：氢化可的松300mg/d，分34给药EGDT方案输注晶体液5001000ml，30分钟有条件时可应用重组活化蛋白C输注胶体液300500ml，30分钟CVPMAPScvO2达标应用血管活性药物：多巴胺520g/（kg.min）；多巴酚丁胺220g/（kg.min）；其他药物无效时加用肾上腺素应用正性肌力药物未达标70%8mmHg812mmHg65mmHg65mmHg70%70%七 低血容量性休克诊治流程是各种原因导致循环容量丢失、心排出量减少、组织灌注不足低血容量性休克病因治疗建立静脉通路控制体温：T<35时需复温肠粘膜屏障功能保护出血部位明 确外科手术或介入止血出血部位不明确CT/B超检查等，明确出血部位晶体胶体输血治疗输血红细胞输注血小板输注病毒灭活血浆、冷沉淀血管活性药物及正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺（复苏后低心排）、去甲肾上腺素（顽固性休克、外周阻力低）、肾上腺素控制性液体复苏，收缩压在80-90mmHgHB<70g/L凝血因子缺乏和（或）Fib</L否否八 急性肺栓塞的诊治流程易发生PE临床症状：呼吸困难胸痛晕厥血流动力学不稳定休克低血压等辅助检查：胸部X线心电图（S1Q3T3、右束支传导阻滞）D-二聚体升高CT静脉造影肺通气-灌注显像肺血管造影术12mm增强CT超声心动图是易患因素：1 高龄2 VTE史3 恶性肿瘤4 下肢麻痹的神经系统疾病5 长期卧床6 激素替代治疗服用避孕药等预后评估1. 血流动力学 低血压、休克、晕厥及心脏停搏2. 右心室功能障碍标志 超声心动图、BNP等3. 心肌损伤标志 肌钙蛋白、脂肪酸结合蛋白4. 其他危险因素 年龄、肿瘤、充血性心力衰竭、COPD等治疗：1 一般处理 监护、绝对卧床、大便通畅、镇痛镇静等对症处理2 支持治疗 面罩、机械通气；扩容、血管活性药物3 溶栓 症状发作的48小时内获益最大，614日仍有效4 肺动脉取栓术 溶栓禁忌或溶栓失败5 经皮导管取栓术及碎栓术6 初始抗凝治疗 肝素、低分子肝素、维生素K1拮抗剂持续5天7 植入静脉滤器PE合并特殊情况1. 妊娠 普通肝素或LMWH2. 恶性肿瘤 LMWH3. 右心室血栓 溶栓、手术取栓4. 肝素引起的血小板减少5. 慢性血栓症的肺动脉高压 动脉内膜切术6. 非血栓所致的PE全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态）1全身性强直-阵挛性发作持续状态的紧急抢救流程图2l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰l 气管切开或插管气道阻塞紧急评估l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和程度l 有无脉搏，循环是否充分l 神志是否清楚呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危及生命的情况后3l 高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物；必要时尽早进行气管插管或者气管切开l 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 l 建立静脉通道l 采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等l 维持内环境稳定，特别是纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠100250ml静脉滴注）l 初步寻找诱因，尽量去除4控制发作l 首选地西泮10mg静脉缓推（速度不宜超过25mg/min），如无效10分钟后再给药一次10分钟内l 静脉或者通过胃管给予既往使用的抗癫痫药物（如：苯妥英钠、丙戊酸钠和苯巴比妥）l 口服糖皮质激素l 入院治疗5是发作是否被控制6否l 苯妥英钠：剂量18mg/kg，以不超过50mg/min的速度静脉滴注（如无此药，可用下述方法）l 苯巴比妥：剂量15mg/kg，以不超过100mg/min的速度静脉滴注（对低血压、心律失常、老年人和肾脏功能不全者，应该减慢给药速度）20分钟内7入病房观察发作是否被控制是否8l 在脑电图监护和呼吸支持条件下使用麻醉药物控制发生l 可选择丙戊酸钠、苯巴比妥和硫喷妥钠 è 丙戊酸钠，首剂400800mg，尔后1mg/（kg·h）静脉滴注，连用不超过3天 è 硫喷妥钠，50100mg静脉滴注9l 转上一级医院，或神经内科专家会诊l 尽快入监护病房l 用药过程中密切监护心率、血压和呼吸状态l 出现心跳呼吸停止，按框2处理1抽搐抽搐急性发作期的抢救流程图2紧急评估*有无气道阻塞有无呼吸*呼吸的频率和程度*有无脉搏，循环是否充分*神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及生命的情况后l 高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物l 脑电图、脑CT或脑MRIl 建立静脉通道l 采血查血气分析、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等3诊断65假性抽搐真性抽搐精神症晕厥癔症其他传染性疾病继发性抽搐原发性抽搐痫性发作：1. 保持气道通畅2. 立即肌注抗痫药l苯妥英钠：剂量18mg/kg，以不超过50mg/min的速度静脉滴注（如无此药，可用下述方法）l 苯巴比妥：剂量15mg/kg，以不超过100mg/min的速度静脉滴注（对低血压、心律失常、老年人和肾脏功能不全者，应该减慢给药速度）3. 控制发作后，应嘱长期服用抗痫药4. 对症治疗10假性抽搐发作l 癔症1） 认知疗法2） 暗示疗法3） 催眠疗法4） 药物疗法l 晕厥1） 病因治疗2） 药物治疗l 精神症1） 药物治疗2） 心理治疗7高热发作：1. 保持气道通畅，吸氧2. 立即肌注抗痫药3. 物理降温，酒精擦浴4. 降低颅内压5. 对症支持治疗8109低钙性发作：1. 立即肌注抗抽搐药物2. 补钙：10%葡萄糖酸钙30ml加入5%葡萄糖100200ml中静滴3. 对症支持治疗济宁医学院附属医院颅脑创伤的急救诊疗流程图1到达现场，询问病史，判断为颅脑创伤2紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚无上述情况或经处理解除危及生命的情况后3观察损伤情况，注意有无脑膜外露，有无脑脊液、脑组织流出，有无脑脊液鼻（耳）漏闭合性颅脑损伤开放性颅脑损伤4伤情评估：通过评估伤员的睁眼反应、言语反应、运动反应判断伤情的轻重576伤口的处理（致伤物和脑突出）判断是否有脑疝的形成控制继续出血保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸l 血管结扎钳夹l 局部加压包扎有包扎伤口l 清除呼吸道异物l 建立人工气道l 应用呼吸兴奋剂l 实施人工呼吸脱水治疗通知院内术前准备判断是否有失血性休克有抗休克治疗8快速转运检查监护与护理l 密切监测生命体征l 密切观察伤员的意识与瞳孔变化l 保护重要脏器功能的治疗途中意外处理l 烦燥不安l 癫痫l 颅内压增高平卧位侧卧位侧俯卧位9CT查明原因相关科室共同处理 10手术治疗收入ICU非手术治疗