空巢老人生活状况调查问卷(3页).doc

-空巢老人生活状况调查问卷-第 2 页“空巢老人”生活状况调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是中卫市第二中的学生，为了了解空巢老人的生活状况，呼吁社会改变空巢老人的生活。从而对空巢老人的生活状况进行调查，感谢您在百忙之中填写这份问卷。请您在合适的选项上打“”我们将对您的个人信息保密，请你放心填写。非常感谢你的参与。1、您的性别： A、男 B、女2、您的年龄： A、6069 B、7079 C、8089 D、90以上3、您的居住情况： A、与配偶共居 B、丧偶独居 C、与子女共居4、您的经济来源：（多选） A、退休金 B、 劳动收入 C、子女供给 D、国家福利保障5、您的消费项目：（多选） A、看病 B、日常生活开支 C、休闲旅游 D、供孙辈消费 6、您生病了就医是否方便 A、方便 B、比较方便 C、一般 D、不太方便7、看病有无医疗保障或优惠政策 A、有 B、没有 C、很少8、您平常的生活中主要的娱乐方式是A、看电视 B、散步 C、打麻将 D、出去旅游 E、无娱乐方式 F、其它 9、你对现在的生活状况是否满意 A、满意 B、不满意 C、一般 D、比较满10、不能和儿女生活在一起的原因是A、经济原因 B、家庭成员的关系处理 C、生活习惯 D、其他11、您是否赞成成立一个当地的“老年人协会”： A、是 B、不赞成12、 您认为是什么原因导致“空巢老人”这一社会现象的存在？A、经济发展，工作变动 B、人口结构变化，老龄化加快C、现在的青年思想变化，不太愿意留在家里D、年轻一代，家庭养老意识淡薄，认为老人是负担 E、老年人自愿独居13、对 “空巢老人”而言，哪种关心更实际？A、家庭照顾 B、社区关心 C、政府救济 D、志愿服务14、您目前面临的最大问题是      A、生活条件差  B、身体状况较差 C、生病无人照料 D、孤独寂寞  E、其他15、你所患的疾病是： A、高血压 B、心脑疾病 C、糖尿病 D、其它16、您是否感觉到有一种失落感？ A、经常  B、偶尔  C、从不17、您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实坐立不安，害怕，或心慌气，出汗，肌肉跳痛等）A、没有 B、很少 C、较少 D、较多 E、很多18、您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等） A、没有 B、很少 C、较少 D、较多 E、很多19、您是否感觉到孤独： A、经常  B、偶尔  C、从不20、您认为政府和社会针对老人最应该做的是： A、建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 B、丰富老年人生活C、完善社会志愿服务组织体系 D、其他