刘渡舟医案经方临证指南(30页).doc

-刘渡舟医案经方临证指南-第 29 页刘渡舟医案经方临证指南刘渡舟医案：姜x x，男，17岁。入夏以来腹痛下利，每日六七次，下利虽急但排泄不爽，用力努责，仅有少许脓血粘液。伴见口渴思饮。六脉弦滑而数，舌苔厚腻。此属厥阴湿热下利，即唐容川所说“金木相沴，湿热相煎”之证。白头翁12克 黄连9克 黄柏9克 秦皮9枚 滑石18克 白芍12克 枳实6克 桔梗6克。服二剂后，大便次数减少，后重下坠已除。又服二剂，脓血粘液止。但腹中有时作痛，转川芎药汤二剂而愈。湿热利案刘渡舟医案：某妇，自诉下利腹痛，脐腹部有冷气感。初辨为下焦有寒，气血不和，用桂枝加芍药汤治之，服药后腹痛反剧，以致于疼痛不可忍耐。里急后重，小便短少黄赤，舌红苔腻，脉弦数。乃知此为厥阴湿热下利。湿热内蕴，热被湿裹，气郁不伸，所以脐腹部位有冷气感。先令服六一散10克 再服白头翁汤，一剂即愈。【解说】白头翁汤为治疗厥阴病热利口渴下重而设。厥阴热利，病位在肝。由于厥阴邪气从阳化热，加以肝失琉泄，而致气滞湿聚，热与湿合，则成湿热互蕴之变。湿热下迫肠中，津被热伤，血被热腐，则下利脓血而口渴欲饮；气机被壅而不畅，则里急后重而反难通。所以，白头翁汤证的辨证要点是下利后重，便脓血，口渴欲饮。本方既能清热燥湿，又能凉血舒肝，临床上用以治疗菌痢，毒痢，或阿米巴痢疾，只要辨证属于厥阴湿热下利，无论病程长短，都能取得效果。 白头翁加阿胶汤证久利伤阴案刘渡舟医案：胡x x，女，73岁。患下利赤白，腹痛后重已半年多。大便每日三四次，有红白粘液，伴口干渴，两目干涩。脉弦，舌质红而少苔。白头翁10克 黄连10克 黄柏10克 秦皮10克 阿胶15克 白芍15克.前后共服九剂而安。【解说】白头翁加阿胶汤，原为“产后下利极虚”而设。因为产后失血伤阴，治疗时可加阿胶养血滋阴之药。同样，湿热下利日久而伤阴血，也需要加阿胶以调之，如本案已见两目干涩。舌红少苔等阴伤表现，但湿热病变仍在，所以用白头翁加阿胶汤既清湿热以止痢，又补阴血以益虚。 当归四逆汤证 腰痛案刘渡舟医案：郭x x，男，28岁。患腰臀疼痛酸麻，入夜尤甚，疼痛难以转侧，诊其脉浮弦而细，证属血虚寒凝。当归12克 桂枝9克 白芍9克 细辛6克 通草6克 大枣15枚.服三剂后痛麻俱减。上方加入桃仁，红花，炒穿山甲各3克 又服三剂而愈。 腹痛案刘渡舟医案：某男，患少腹疼痛，喜热畏寒，舌质淡嫩，脉弦而细，此为厥阴内寒证。当归15克 桂枝10克 白芍10克 细辛6克 通草6克 炙甘草6克 大枣15枚 生姜12克 吴茱萸10克.服药二剂而痛止。 腰腹冷痛案刘渡舟医案：白x x，女，32岁。深秋季节，在田间劳动时，适值月经来潮，因在野外就厕，当时自觉寒风吹袭下体，冷冽非常。不久而出现少腹冷痛，腰痛如折，难以忍耐。舌苔白润，脉弦细。经期风寒入客厥阴，络脉瘀滞而为病。当归12克 桂枝12克 赤芍9克 细辛6克 通草6克 大枣7枚 鸡血藤12克 石楠藤12克.服药仅二剂而痛止。【解说】当归四逆汤是治疗厥阴血虚寒证的主方。厥阴属肝，肝体阴而用阳，主藏血液，所以肝虚多以血虚为主。血虚则失其温煦之能，因而生寒。用当归四逆汤养血散寒以治之。若其人内有久寒，或沉寒冷积，或中焦寒饮，则在方中加吴茱萸，生姜以温散沉寒。本方在临床上可用来治疗妇女经期受寒的痛经；寒疝腹痛；寒痹关节疼痛；较严重的冻疮疼痛；血栓闭塞性脉管炎及雷诺氏综合症而见有肢端厥冷麻木疼痛，以及头目牵引疼痛等。凡属血虚有寒，或厥或痛，皆可选用，常能获得满意的疗效。 干姜黄芩黄连人参汤证 呕吐案刘渡舟医案：王x x，男，29岁。夏月炎热时贪食寒凉之物，以致吐泻交作，但以呕吐为主，伴见心烦，口苦等证。舌苔黄而润，脉滑数。黄连6克 黄芩6克 人参6克 干姜3克.另捣生姜汁一盅，兑入药汤中服。只服一剂则吐止而安。 腹泻案刘渡舟医案：杜x x，男，1周岁。患儿自生下后即大便溏泄，每日数次，吮乳不佳，而且多吐，伴见口舌糜烂等证，久治不效。舌尖红，苔白，脉缓。党参4.5克 干姜3克 黄连3克 黄芩3克 白术4.5 竹叶3克 炙甘草4.5克.服药三剂。腹泻与舌糜俱愈。【解说】干姜黄芩黄连人参汤，具辛开苦降甘调之法，能调上下之阴阳以解寒热格拒之势。伤寒论中用来治疗上热下寒，寒热格拒所导致的“食人口即吐”。这种呕吐俗称“火吐”，来势较猛，人口即吐，不能停留。但“火吐”又分二种，如果是单纯的火热邪气所致的呕吐，则用大黄甘草汤治疗。而干姜黄芩黄连人参汤所治的呕吐是在“下寒”的基础上产生的。形成这种病证的原因是误用苦寒的药物伤了阳气，或多食寒凉食品，导致脾阳虚弱。脾家虚寒，则脾气不升而成泻，热邪在胃，胃气不降则成吐，中州不和而不能升降阴阳，最终难免寒自下寒而热自上热，而成寒热格拒之势，下寒格热于上，所以发生呕吐，同时，也往往伴有腹痛下利等下寒证候。 芍药甘草汤证 筋疝案刘渡舟医案：李x x，男，25岁。又腿鼠溪沟处突出一肿包如鸡蛋大小，表面不红，用探针刺之无物，但疼痛屈腿不能伸，强行拉直其腿则疼痛号叫，夜间小腿肚子痉挛抽搐。行步走路时必须架扶拐杖，足跟不能着地。中医外科诊为“鼠溪脓肿”，但治疗效果不显。舌质红而少苔，脉弦细而数。此乃足厥阴肝经血虚不能荣筋，筋挛而成，名为“筋疝”。白芍24克 炙甘草12克。服药一剂则疼痛减轻，二剂后肿包消失，四剂服完，足跟着地，弃杖而如常人。 脚拘挛急案刘渡舟医案：贾x x，男，53岁。左腿肚子经常性拘挛，疼痛不能伸直。严重时能向外聚起一肿包。同时，大姆趾向足心处抽搐，疼痛难忍。脉弦，舌质红而少苔。阴血不滋，筋脉绌急而使脚拘挛。白芍24克 炙甘草12克。连服四剂而愈。 目昏案刘渡舟医案：刘x x，男，68岁。有高血压病史七、八年。患两足胫拘挛已一年多，同时头晕而两目视物模糊不清。舌红苔薄白，脉弦。辨为肝血虚少之病变。素问?五脏生成篇说：“人卧，血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步”。今肝血不足，筋脉失养，故足胫拘挛，目睛视物不明。生白芍30克 炙甘草12克。服药三剂后，足胫拘挛明显缓解，又服六剂，拘挛消失，视物清晰，但仍头晕，转用平肝熄风之法调治而愈。 髋关节疼痛案刘渡舟医案：周x x，女，12岁。因与邻儿戏耍，右髓部被踢，从此局部疼痛不可近之。后又出现低热，37.8 经西医确诊为“化脓性髋关节炎”，疼痛部位微肿，扪之灼手，且右腿倦屈不能伸。脉弦细而数，舌质红。先川芎药甘草汤舒筋缓急。 白芍30克 炙甘草15克。服药仅二剂则疼痛减半，又服二剂后右腿已能伸直。所奇者，服药后小便挟有白浊物甚多，疼痛随之而轻。服药前，局部穿刺有脓液，服药后再穿刺则无。因局部仍有红肿热感，遂改用仙方活命饮消肿解毒，祛瘀止痛，又服十余剂而愈。 髋关节疼痛案刘渡舟医案：杨x x，男，33岁。开始时右腿髋部疼痛，行步困难；二个月后，左腿也出现疼痛，不能行步。下肢肌肉逐渐萎缩。经某医院诊断为”两侧股骨头缺血性坏死”。诊其脉弦而细，舌质红绛苔薄。白芍24克 炙甘草12克。服药三剂即效，疼痛减轻。考虑到病程久而血脉瘀滞不利，因而又疏当归，赤芍，花粉。甘草节，丹皮各10克 乳香，没药，川芎，浙贝，陈皮，山甲珠，皂角刺各6克 银花12克 服三剂后，再用赤小豆当归散与芍药甘草汤交替服用二个多月，则诸证皆消。经X光片复查，两侧股骨头血运通畅良好。【解说】芍药甘草汤在伤寒论中用来治疗“脚挛急”。本方之药精简不繁，却具有酸甘合化为阴之妙，有柔肝和脾，滋阴养血，缓解筋脉拘急之功，善于治疗血脉不利所致的拘急疼痛。朱氏集验方称之为“去杖汤”，主治脚弱无力，行步艰难。临床经验证明，本方对于因阴血虚少而引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸直，而见脉弦舌红者，多有良效。并且，对于化脓性髋关节炎及股骨头缺血性坏死所引起的局部疼痛或肿痛，先服芍药甘草汤缓急止痛，然后再用仙方活命饮化瘀散结，疗效甚佳。如果腿胫挛急，证情象芍药甘草汤证而无效时，酌加羚羊角、钩藤服之即缓。 甘草附子汤证 寒湿痹痛案刘渡舟医案：杨x x，男，42岁。煤矿工人，终年在潮湿阴冷之处劳动，寒湿邪气袭人。患关节疼痛己3年，近期加剧。骨节烦疼，手不可近，伴有心悸气短，胸闷，尤其以夜间为甚。舌体胖大而淡嫩，脉软弱无力。附子15克 白术15克 桂枝10克 炙甘草6克 茯苓皮10克 苡米10克。服药三剂后疼痛明显减轻。心悸胸闷等症转佳。又服二剂，疼痛基本控制。最后改用丸药长期服用而获痊愈。【解说】本案的辨证关键是抓住二个方面的证候，一是周身骨节烦疼而不可近的寒湿证；另一方面是心悸气短，胸满等阳虚证。甘草附子汤由附子，白术，桂枝，炙甘草组成，具有温经散寒，祛风除湿之功。其中附子，白术温肾健脾，行于皮内以逐寒湿邪气；桂枝，甘草温补心阳以扶虚，所以特别适用于心，脾，肾阳气内虚，而寒湿邪气外痹关节；或卒然受寒湿邪气，外伤筋骨，日久而致内虚者，多能取效。所以用治风湿性心脏病则更为理想。 桂枝附子去桂加白术汤证 寒湿痹痛案刘渡舟医案：韩x x，男，37岁。患关节疼痛已有数年，周身关节酸楚疼痛，尤其以两膝关节为甚，屈伸不利，行走困难。每逢天气阴雨，疼痛加剧。舌质淡嫩而胖，脉弦迟。大便反而干燥难解。此属寒湿邪气外着内困，脾虚不能健运之证。附子15克 白术15克 生姜10克 炙甘草6克 大枣12枚 六剂。服药后，周身发痒，如虫行皮中状，两膝关节出汗而粘凉，大便由难转易。改用肾着汤，服二剂后下肢疼痛止。最后用丸药调理，逐渐平安。解说】桂枝附子去桂加白术汤是桂枝附子汤的变方。桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子，它与桂枝去芍药加附子汤不同的是，桂枝附子汤重用桂、附，意在温经散寒除湿，专治风寒湿三气困阻肌表，郁遏阳气的“身体疼烦，不能自转侧”证。如果湿邪内困脾气，脾不健运，津液不能还于胃中而反大便硬，则去桂枝而加白术以健脾运湿。因为桂枝走表，与附子合用能耗散津液，而白术与附子合用，则既能行皮内而逐水气，又能健脾气而行津液。这些细微的机理，正是仲景用药配方精妙之处。本案所治，形象地再现了仲景方药的无比正确性。服药后周身如虫行皮中状而痒，即伤寒论所谓的“其人身如痹”，这是正气得药力资助，与邪气相争，湿气欲出之象。服药完毕两膝汗粘冷，反映了寒湿邪气由皮内而出，邪退正复，其病向愈。 竹叶石膏汤证 乳痈术后高热案刘渡舟医案：杨x x，女，23岁。急性乳腺炎手术后，高热39 遍用各种抗菌素无效。兼见口腔粘膜层布满霉菌。伴有心烦，呕吐不能食，二便自调，精神尚佳。脉数而无力，舌面因涂龙胆紫无法辨认。术后耗气伤阴，虚热内扰阳明而胃气上逆。治当清热滋液，和胃扶虚。生石膏30克 竹叶10克 麦冬20克 党参10克 半夏10克 粳米一撮 炙甘草10克.前后共服八剂，热退身凉，呕止胃开而愈。 乳痈术后高热案刘渡舟医案：张x x，女，25岁。乳腺炎术后发热在38.539.5 之间。经用抗菌素无效，又用“安乃近”发汗以退热，屡退屡升，几经周折，患者疲惫不堪。更见呕吐不能饮食，心烦口干，头晕而肢颤。舌质红，苔薄黄。此乃气阴两伤，气逆呕吐，必须清热扶虚，气阴两顾，方为合拍。生石膏30克 竹叶10克 麦冬24克 党参10克 半夏6克 粳米一撮 炙甘草10克.服药四剂，热退而安。过二周后，又出现往来寒热，口苦喜呕，心烦口渴，脉弦苔滑等证，此为外感邪气内并少阳，用小柴胡汤加生石膏，桔便，一剂而愈。 乳痈案刘渡舟医案：陈x x，女，25岁。新产后十六天，高热38.3，不恶寒，右乳内上方红肿疼痛不敢触碰。伴口苦咽干而喜饮，纳呆，大便干结，四五天一次，小便黄赤短涩。舌质红，苔黄腻，脉弦数。辨为阳明、少阳郁热内结，急当清热开结而两解阳明少阳之邪。生石膏20克 竹叶，麦冬各10克 炙甘草6克 粳米一撮，柴胡6克 黄芩，银花，连翘，丹皮，白芍，花粉，知母，夏枯草各10克 生牡蛎15克 。患者持方而归，未及时取药，当日下午体温骤升至39.5 并出现神昏谵语。其母又求治于西医，被告知西药影响母乳而不利于婴儿。在没办法的情况下，只好购取中药煎服。没想到服一剂后，当夜则汗出而热退，三剂服尽，右乳红肿疼痛大减，大便通畅，纳食增进。患者大喜，复诊时告知乳汁不够流畅，口干欲饮，舌质淡，脉弦无力，仍用竹叶石膏汤益气养阴为主，兼用银花、连翘，白芷，青皮，夏枯草，当归等清热散结，进退十余剂而愈。 产后眩晕案刘渡舟医案：刘x x，女，28岁。产后患眩晕证，发则气逆呕吐。经多方治疗，效果不显，病程已二月。血压14. 721.3kPa (110160mmHg )， 伴口干喉痒，心烦，夜卧不宁，纳差，二便尚可，舌质红少苔，脉弦细数。生石膏30克 竹叶12克 麦冬35克 半夏10克 太子参12克 粳米一撮 炙甘草6克 石决明30克 白芍20克 六剂.服药后眩晕大减，呕止食增，精神转佳。上方去石决明加龙骨，牡蛎各15克 续服五剂而安。【解说】竹叶石膏汤由白虎加人参汤去知母，加麦冬，半夏，竹叶而成。因此可以看作是白虎加人参汤的一个变方。但是白虎加人参汤证在于阳明热邪为主，所以用知母配石膏以清热为主；而竹叶石膏汤证则重在气阴两虚为主，所以易知母为麦冬，加竹叶配石膏以益气养阴为治。妙在加半夏于大群辛凉药中，降逆止呕又能拮抗寒冷之药伤胃。因此，前者用于热邪甚而伤气阴，后者用于余热未尽而气阴已伤。仲景用竹叶石膏汤治疗热病后期，气阴两虚，胃气上逆所致的虚赢少气，气逆欲吐，不欲饮食等，病机仍未离于阳明，所以，临床上用以治疗阳明经所主的乳腺病变，如急性化脓性乳腺炎，或自行溃破，或手术排脓后，证见高热，心烦，神倦，不思饮食，恶心欲吐，舌红，脉数等，常能取得良好效果。 牡垢泽泻散证 水肿案刘渡舟医案：赵x x，男，55岁。患者周身肿胀，尤以腰以下为甚，小便短少不利，延绵半年，屡治不效。病初时，因咳嗽而后出现肿胀，目睑肿如卧蚕，面色黧黑而亮，腹胀大，下肢肿，按之凹陷成坑，大便干。舌苔黄白相杂而腻，脉弦滑。此证肺先受邪，治节无权而三焦不利，水道不得畅通，故而肿胀。若按 “开鬼门”, “洁净府”之法治疗，宣上以疏通水道则病当早愈。但前医犯“实实”之戒，反用温补脾肾之法，使邪气胶固。当今之计，仍须宣肺利气，行水消肿，使气焦得通，小便得利则可。牡蛎12克 泽泻12克 花粉10克 海藻10克 杏仁10克 白蔻仁6克 苡米12克 厚朴10克 滑石12克 海金沙10克。服药一剂后，患者意欲大便，但所下不多，却突然遍身漐然汗出，顿觉周身轻松，如释重负。第二日，肿胀开始消减，服三剂药后，其病竟霍然而愈。 【解说】伤寒论说：“大病差后，腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”。说明了本方是专为腰以下水肿而设。但本方药力峻猛，若非邪气盛实者，应当慎用。张仲景在方后注说“小便利，止后服”， 说明此方不宜久服。本案所治水气之邪较重，而有洁净府之，不料药后反而见汗出。这是因为始病在肺，治节不行，只焦不利，水道不通则为肿胀。牡蛎泽泻散疏通三焦以利水行，加杏仁，蔻仁，苡米利肺气，以行治节。药后肺气得利，下合于大肠则内窍开，故欲大便；三焦通畅，外合于皮毛腠理则外窍开，所以水气之邪得以从汗而解。气布津行，肿胀必消。 百合地黄汤证 百合病案刘渡舟医案：赵x x，女，42岁。因患病而停止工作已半年多，证见心中燥热而烦，手足心热，口苦而干但不欲饮。小腹发冷，或下肢觉凉，或晨起半身麻木，体乏肢软，月经量较多，大小便基本正常。先服温经汤，反增烦躁，夜寐不安。其人多言善语，精神呈亢奋状态，如有神灵所作。脉细数，舌苔中黄。生地16克 百合12克。服药三剂后，效出意外，燥热得安，其余各症亦有所改善。又服三剂，躁热亢奋现象已得控制，夜能安寐，从而他症亦消，病人喜不自禁。最后用百合地黄汤加柴胡、黄芩各10克调理，而恢复了正常工作。解说】百合地黄汤能养心血，滋肺阴，凉血清热，是治疗“百合病”的主方。结合百合病的病机为邪热在于心肺。心肺有热，则耗伤气血，气血内伤，不能奉养心神，则心不能为神明之主，所以见证皆如神明所作。百合地黄汤治百合病，用之则效。医宗金鉴曾经说过：“伤寒大病之后，余热未解，百脉未和，或平素多思不断，情志不遂，或偶触惊疑，卒临景遇，因而形神俱病，故有如是之现证也”。印之于临床实践，其说确为中肯。 防己黄芪汤证 浮肿案刘渡舟医案：李x x，女，32岁。周身浮肿已一年多，两腿按之凹陷成坑。小便不利，食欲不振，神疲体乏。望其面色黄白虚浮。舌质淡而体胖，脉沉缓无力。初用五苓散加苍术，附子，服二剂后略有所效，改用防己黄芪汤治疗。黄芪30克 防已10克 白术60克 生姜10克 炙甘草10克 泽泻15克 茯苓15克 肉桂6克 车前子18克 大枣7枚 用六大碗水，煎药成二大碗，分温4次服完。再煎时，用三大碗水，煎成二碗，分温3次服，二剂药后，小便畅利而肿消。【解说】在金匮要略?水气病脉证并治中，防己黄芪汤是用来治疗卫虚的风水证。“风水”的病机关键在于脾气内虚，不能运化水湿，水邪外溃皮内而为肿。本案由于肿势较严重，所以合用石室秘录中的“分水丹”法，使方药构成三补一泻之法，并且制大其剂，使其迅速奏效。除了治疗风水证以外，防己黄芪汤的几种加减方法在临床上也很有讲究：如脾胃虚弱，血脉不和所致的腹痛，加芍药；水湿伤肺作喘加麻黄，水寒上冲加桂枝；以及下有陈寒积冷时加细辛等等，皆不可忽略。 苇茎汤证 痰湿胸痛案刘渡舟医案：某男，颈之两旁弊闷作疼，掣及前胸与两臂，疼痛或有剧时。脉沉弦，舌尖瘀斑。西医诊断为冠心病，中医辨证属心肺两脏气血瘀滞，痹而不通。苡米30克 冬瓜仁30克 芦根30克 桃仁12克 浙贝15克 射干10克 郁金15克。服三剂后，疼痛减半。上方又加桔梗，枳壳各10克 丹参18克 再服三剂而痛止。 痰湿胸痛案刘渡舟医案：于x x，男。46岁。患喘咳病，喘平而仍咳，胸痛胸满，恶心欲呕，饮食不香。六脉弦滑，舌苔厚腻，痰湿上闭，肺气不利。苡米10克 冬瓜仁30克 芦根30克 桃仁12克 杏仁12克 贝母10克 郁金10克 菖蒲10克 陈皮10克 佩兰10克 通草10克。三剂而安。 湿热痰咳案刘渡舟医案：王x x，男，37岁。患咳嗽，吐黄粘稠痰已三月，偶见胸痛。舌体胖大苔白，脉弦滑。湿热蕴结胸肺，日久阻络。苡米30克 冬瓜仁30克 芦根30克 桃仁10克 杏仁10克 桔梗10克 马兜玲10克 枳壳6克 滑石12克 通草3克。服六剂咳止。【解说】苇茎汤为治疗肺痈“咳有微热，烦满，胸中甲错”而立。方中苇茎能清肺泄热，利肺滑痰；配冬瓜仁涤痰散结，配苡米能利湿排浊。桃仁活血祛瘀，通经络之闭阻，且能泻血分热毒。全方具有泻热散结，涤痰行瘀之功。临床经验证明，凡病在上焦心肺胸中，属于痰湿或湿热上痹，阻闭脉络，以胸中满闷疼痛为主证，服之有特效。一般重用芦根，冬瓜仁及苡米，如疼痛较重者，加郁金，射干，贝母理气开痹；或咳吐浊痰，泛恶欲吐者，加杏仁，枳壳，桔梗上宣肺气；加通草，滑石则下行湿浊。 旋复花汤证 胁痛案刘渡舟医案：白x x，男，27岁。左胁疼痛以夜间发作为主，伴见心下痞，嗳气，患疾已2年，自称每每以手自击其胁可使疼痛减缓。舌质绛而苔白，脉弦缓。此证名为“肝着”，非旋复花汤不能治。旋复花15克 红花6克 桃仁6克 青葱管10克 紫降香6克 片姜黄10克 当归尾10克 柏子仁10克 服药三剂，胁痛若失。因其大便不爽，上方加糖瓜蒌30克 。【解说】旋复花汤由旋复花，葱白，新绛三物组成，功能舒肝利肺，下气散结，活血化瘀。主治肝失疏泄，气血郁滞而留着于肝络所致的“肝着”证。“肝着”的证候特点是胸胁痞闷或胀痛不休，而其临床辨证的着眼处则是“其人常欲蹈其胸上”。本案即是抓住这一特点加以施治。新绛药店不售，因此常以红花，茜草等代替。本案加降香行气以助旋复花之力；加红花，桃仁，当归尾，片姜黄活血化瘀以代新绛之用；加柏子仁养血柔肝以缓肝之急。合而观之，似比旋复花汤为重。 甘姜苓术汤证 肾着病案刘渡舟医案：刘氏之妻，37岁。患腰部酸楚疼痛，白带淋漓，味臭难闻。脉沉缓无力，尺部脉更弱，舌体胖大而嫩。其人形体虽肥但气怯乏力。此乃寒湿下困肾阳，即金匮要略所谓的“肾着”病。干姜12克 茯苓18克 白术12克 炙甘草6克 杜仲10克 续断10克。三剂而愈。 带下案刘渡舟医案：李x x，女，23岁。患带下如崩，泪泪然不可止。病已半月，腰酸腿沉，体疲不堪，面色淡白无华。舌质淡，脉沉。其人久处寒湿阴冷之地，以致脾虚不运，湿浊下注。干姜10克 茯苓15克 白术30克 党参10克 黄芪10克 车前子10克 炒樗根白皮15克。共服五剂，带止而安。 腰腿疼痛案刘渡舟医案：刘x x，女，26岁。患右侧腰臀及大腿酸重疼痛，而且带下极多。脉沉迟，舌质淡嫩而苔白，此寒湿下注腰肾，脾阳不能温焙之证。干姜12克 茯苓16克 白术12克 炙甘草6克 杜仲10克 续断10克。四剂后，腰腿疼痛止，带下减七八。后以肾气丸巩固。【解说】甘姜苓术汤是治疗“肾着”病的主方，所以又称肾着汤。金匮要略对肾着病的特点描述为“身体重，腰中冷，如坐水中”，注家皆以为腰腹寒冷如坐溶溶水泉之中。但根据临床观察和治疗经验，“如坐水中”一句注家认为应另有所指。即女子则见带下多，在男子则见阴部潮湿，不论带下或阴部潮湿，皆为水类，因其处在下身，而又特别多，非一般所能比，所以仲景以肖妙之语形容为“如坐水中”。这对于临床治病很有指导意义，临床所见肾着病以妇女为多见，但亦有见于男子。曾治一男子，腰膝酸软无力，阴囊潮湿如水渍，每日三换其内裤，因投以肾着汤而愈。肾着病的病机是脾肾阳虚而寒湿下着于腰肾，其辨证关键要抓住二点：一是“腰以下冷痛”，如腰膝酸软，冷痛无力等；二是“如坐水中”，即妇女之带下或男子之阴湿甚重。参合舌质淡嫩，苔白，脉沉迟等特点，往往准确无误。 酸枣仁汤证 失眠案刘渡舟医案：齐x x，男，18岁。二年前在学校与同学争吵之后，精神受到刺激，从而哭笑无常，打骂不分亲疏，被诊为精神分裂症而住院治疗二个多月。近半年来，自觉头晕昏沉，心烦不得眠，独居室内而恶见他人。脉弦细，舌质淡红苔白。证属肝郁血虚，肝失条达而燥热内生。酸枣仁30克 川芎12克 知母12克 茯苓15克 炙甘草10克 珍珠母30克 夜交藤15克。服药七剂后，头晕减，夜寐安。上方去珍珠母，夜交藤，又进十二剂，基本恢复正常，主动要求返校读书。【解说】本案病证始于情志所伤，肝郁为患。肝有郁结，则气不调畅，气不行则郁而为火，火能耗血，所以日久肝血为其所伤。肝血不足，不能柔养肝体，则使肝气更郁。这就是所谓的肝郁能致血虚，血虚又能导致肝郁的病理过程。酸枣仁汤能养肝血，柔肝气，专门治疗肝郁血虚所致的神魂不安证，所以服用后效如俘鼓。 射干麻黄汤证 喘咳案刘渡舟医案：王x x，男，47岁。久患喘促，冬季寒冷时发作尤为严重。每晨起漱口时常呕吐痰涎盈碗，清稀如鸡子白，夜卧时则喉中漉漉作响，口干，两眼周围出现黑圈，舌质淡胖，苔白润，脉沉弦而滑。射干10克 麻黄10克 紫苑10克 款冬花10克 半夏15克 生姜15克 干姜3克 五味子4.5克 细辛4.5克 炙甘草3克 大枣7枚 服一剂喘咳减轻，呕吐止。将方中干姜加至6克 又服二剂而安。 喘咳案刘渡舟医案：周x x，男，47岁。咳喘多年，至深秋及冬令之时始作。发作时咳吐白色泡沫痰，喉中气鸣作响，甚则不能平卧，面色黑，舌苔白滑，脉沉弦。射干10克 麻黄10克 紫苑6克 款冬花6克 半夏12克 生姜12克 五味子3克 细辛6克 大枣7枚 服六剂，咳喘大减。改服小青龙汤三剂，药后周身微似汗出，气机畅调，诸症悉除。【解说】射干麻黄汤善治水寒上闭之喘咳，是治疗寒饮郁肺，咳而上气，喉中水鸡声的主方。本方与小青龙汤，皆为治疗寒饮咳喘而设，用药同有麻黄，细辛，五味子，半夏，从临床上观察，这二个方证都可见到咳逆倚息不得卧，咳唾清稀泡沫样痰，而有水斑，舌苔白润或水滑等。这为正确地掌握其不同的临床运用带来了一定的困难。那么，应如何区别这二个方证的不同之处呢？首先，从病机角度看，小青龙汤证是外寒内饮俱重，而射干麻黄汤则以内有寒饮为重；前者以水饮为主，故能随气机之升降而变动不居，后者以痰饮为主，故能郁闭肺气，阻塞气道。其次，从症候表现来看，小青龙汤证可有明显的风寒表证，如发热，恶寒，身疼痛等；而射干麻黄汤则以喉中水鸣声为特征性表现。最后，从方药组成上，前者加桂枝以助表，用干姜以化寒饮；后者用射干以开闭利气，加紫苑，款冬花以化痰利喉。尽管有如此种种不同，但在临床运用时还可互相取法，比如王氏案因寒饮内盛而加干姜；周氏案经治后喉中不响而改用小青龙汤。 大黄牡丹汤证 痛经案刘渡舟医案：肖x x，女，20岁。右少腹疼痛，按之有块，每逢经期更甚。大便干，小便赤，脉滑数有力，舌苔黄白杂腻。大黄12克 丹皮12克 桃仁9克 冬瓜仁30克 苡米9克 赤芍9克 枳实9克。服三剂，块消痛止。 肠痛案 刘渡舟医案：徐x x，男，44岁。先作痔疮手术，后又用药物灌肠，因而引发右少腹疼痛，痛势剧烈，上抵胁胃，摸之有一索状物。大便下利，每日五、六次，粪如烂肉挟有粘液，但泄而不爽，饮食日减，体疲乏力。舌质绛，苔黄，脉弦滑。大黄12克 丹皮12克 桃仁12克 冬瓜仁30克 苡米30克 柴胡12克 青皮6克 陈皮6克 败酱草10克。三剂后，泻出秽物甚多，随之而疼痛大减。转用桂枝茯苓丸加柴胡，大黄等，前后二十余剂而安。【解说】大黄牡丹汤是治疗肠痈的一张名方，仲景谓“脓未成，可下之，当有血”, “脓已成，不可下也”。但本方具有泻热逐瘀，凉血消肿，推陈致新的作用，所以，无论有脓无脓，凡肠痈热毒实者，都可以用本方加减治疗。 泽泻汤证(刘渡舟医案)眩晕案一：刘渡舟医案：王x x，女，18岁。头晕眩冒，神疲不振，伴见带下极多。舌体胖大，脉沉而弦。心下有支饮，阻遏阳气不升。处方：泽泻24克 白术10克。服三剂而安。眩晕案二：刘渡舟医案：魏x x，男，60岁。头目眩晕，耳鸣，舌体胖大，脉弦。饮气为病。处方：泽泻24克 白术10克。五剂后，眩鸣减去七、八，转服苓桂术甘汤而收功。眩晕案三：刘渡舟医案：朱x x，男，52岁。患眩晕，两目懒睁，双手颤抖，终日昏昏若处云雾之中。其人舌体硕大异常，苔白滑根部腻，脉弦大无力。处方：泽泻24克 白术10克。煎药成，温分3次服。初服无反应，再服后不久，周身似有汗出，眩晕顿觉减轻，自觉两目有神。三服尽，续得小汗，从此头目清爽，后以五苓散，苓桂术甘汤配合服用十余剂而愈。眩晕案四：刘渡舟医案：李x x，男，45岁。患眩晕数年，大凡平肝潜阳，滋阴降火，疏风散寒，补脾升清，安神定志等方药遍服而无效。询知眩晕甚时胸闷汪恶，四肢略颤，舌苔水滑，脉沉弦而滑，此病属饮家，泽泻汤主之。泽泻24克 白术10克。服二剂已颇见功效。因其恶心欲吐，而改用小半夏加茯苓汤化饮和中。又服二剂，眩晕基本已消。转服温胆汤善后。头痛案：刘渡舟医案：董x x，女，32岁。头痛而沉重，如戴铁盔，舌体肥大，脉沉缓。泽泻18克 白术9克 天麻9克。服四剂头痛止。胁痛案：刘渡舟医案：王x x，男，35岁。患慢性肝炎数年，右胁经常性疼痛。伴有头晕目眩而下肢浮肿，舌体肥胖，脉弦大无力。此为肝失疏泄，脾湿内盛，清阳不升所致。泽泻24克 白术12克 川楝10克 延胡10克。三剂，服药后小便畅利，肿消晕止，胁痛亦安，胁痛案：刘渡舟医案：常x x，女，48岁。证见胁痛，头晕而颜面浮肿，舌苔水滑，脉弦略沉。西医诊断为脂肪肝。泽泻15克 白术15克 川楝10克 延胡10克 守方服十余剂，肿消晕止，胁痛明显减轻。【解说】泽泻汤见于金匮要略?痰饮咳嗽病篇，治疗“心下有支饮，其人苦眩冒”，“支饮”证属四饮中的一种，临床表现比较复杂，治法也比较多。除泽泻汤证外，还有木防已汤治疗膈间支饮，厚朴大黄汤治疗“支饮胸瞒”，葶苈大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”等等。单就泽泻汤而言，是治疗支饮上犯头目而出现眩晕，临朱疗效的确很好，但是，金匮要略对本证的记述过于简单，临床上较难掌握。根据临床经验，特作如下补充。“苦眩冒”一证是指头目眩晕之苦，有莫能言状之意。它不同于普通的头目眩晕，终日昏昏若处云雾之中，或头沉如戴铁盔等。其次，望舌对诊断本证有特殊意义。一般来说，水饮之舌质必淡，舌苔水滑或白滑。但泽泻汤证的舌体往往是特别的肥大而异乎寻常，占满口腔使人望之骇然。泽泻汤临床治疗还不止眩晕一证，还可治疗饮邪上冒所致的头痛，头沉，耳鸣，鼻塞等。清人林丰礼曾说：“心者阳中之阳，头者诸阳之会。人之有阳气，犹天之有日也，天以日而光明，犹人之阳气会于头，而目能明视也。夫心下有支饮，则饮邪上蒙于心，心阳被遏，不能上会于巅，故有头冒目眩之病，故主以泽泻汤。盖泽泻气味甘寒，生于水中，得水阴之气，而能制水；一茎直上，能从下而上，同气相求，领水饮之气从下走。然犹恐水气下而复上，故用白术之甘温，崇土制水者以堵之，犹治水者必筑堤防也”。这段话生动地反映了泽泻汤的病机与治疗意义。既然水饮为病，为什么不用苓桂术甘汤温药以化饮？这是因为泽泻汤药少力专，能单刀直人而使饮去。如果用苓桂术甘汤，则嫌其甘缓而恋湿。但服泽泻汤后，水饮之邪已减，则苓桂术甘汤甘温之法，也不能全废。 半夏厚朴汤证 梅核气案刘渡舟医案：张x x，女，41岁。自觉咽喉部位有异物梗阻难忍，欲吞不下，欲吐不出，堵塞憋闷，或伴胸满，时时嗳气，诸症以午后为甚。左脉沉右脉弦滑。此属痰凝气郁，肺气不利之证。半夏15克 厚朴15克 生姜10克 茯苓15克 紫苏10克 桂枝9克。 服药五剂后，异物梗阻感减轻，因其舌质红绛而减去桂枝，加竹茹12克 竹叶6克。灯芯草1克，又服五剂而愈。【解说】半夏厚朴汤主治妇女“咽中如有炙脔”，吐之不出，咽之不下，堵塞憋闷，难以忍受，又称为“梅核气”。本方解郁化痰，理气开结，确为治疗本病的良方。案中加用桂枝，有下气降逆散结的作用。据神农本草经记载，桂枝有三气之功，一、能补中益气；二、能降逆下气；三、能散结行气。具体地说，例如：桂枝甘草汤，炙甘草汤中桂枝能温补心气；桂枝汤，小建中汤中的桂枝能和脾胃以健中气；而桂枝加桂汤，苓桂术甘汤等方中桂枝又能降逆下气平冲；而桃核承气汤中桂枝则能散结行气以治蓄血，临床实践证明，用半夏厚朴汤治疗痰气交郁的梅核气，如不能取效时，加上桂枝每每能收到良好的效果。所以，本案中加桂枝，取其散结气，降逆气之功。 桂枝茯苓丸证 月经淋漓案刘渡舟医案：宋x x, 女，30岁。患月经淋漓不断，少腹胀痛不堪，妇科诊断为“功能性子宫出血”。脉沉滑，舌苔薄白。此瘀血积在胞宫，阻闭经脉，新血不得归经。桂枝6克 茯苓12克 桃仁6克 红花6克 川芎6克 当归10克 赤芍10克 生地10克 三剂.嘱告病家，服药后当下血块，血来反多，此乃瘀血去而新血方能归经之佳象。不几日，果然经血自止。 痛经案刘渡舟医案：思x x，女，27岁。月经前后不定期，每逢月经来潮，腹痛如锥刺，腰痛如折。舌质紫暗。此气血失和，宜通而忌补。桂枝10克 茯苓24克 桃仁12克 赤芍10克 丹皮10克.三剂而痛止。【解说】桂枝茯苓丸是仲景治疗妇女妊娠而有瘀积的方剂，具有活血化瘀，散结消症的作用，所以治妊娠症积，要用蜜制为丸，每服一丸。如改为汤剂，用来治疗妇女经血失调，内有瘀血阻络，而以少腹刺痛为主证者，临床每获良效。若将本方与当归芍药散交替服用，治疗妇女子宫肌瘤，坚持服用，也能获得比较满意的效果。 当归芍药散证 腰痛案刘渡舟医案：刘x x, 女，29岁。腰痛如折，带下来多，头晕而气短，月经衍期量少。脉弦滑按之无力，舌苔白。此肝脾失调，气血不利，内伤冲任之证。当归10克 白芍16克 川芎6克 泽泻10克 茯苓12克 白术20克.服药五剂后，腰痛减轻，仍守上方服用，共进十四剂而痛止，带下消失。 浮肿案刘渡舟医案：高x x，女，42岁。身肿面浮，带下多，左侧少腹疼痛，经期更甚。自觉阴道内灼热，体倦乏力。脉沉滑而大，舌苔白腻。此乃脾湿太盛而肝不疏泄气血凝滞之证。当归10克 白芍18克 川芎15克 茯苓12克 泽泻12克 白术12克 川楝6克 延胡6克 服二剂肿消腹痛减，带下减少。上方加香附，郁金各6克 再服二剂，大便排出红色粘冻物不少，腹中顿觉宽松，又加桃仁6克 服三剂，适逢月经来潮而诸症不见发作，从此告愈。 不孕案刘渡舟医案：刘x x，女，30岁。经期腹痛，白带多。结婚8年未孕。舌苔黄。肝脾失和，湿阻冲任。处方：当归12克 白芍20克 川芎9克 白术30克 茯苓20克 泽泻12克 黄柏3克。服药十二剂后，腹痛止，带下减。上方去黄柏，续十二剂。病人携药回家，半年后来信致谢，已怀身孕。【解说】当归芍药散是仲景治疗妇人病的一张名方。方中芍药，当归，川芎养血和血以调肝；茯苓，泽泻，白术利水渗湿以健脾。具有调和肝脾，和血利湿之功。妇女以气血为本，所以病变往往以气血失调为主。脾为气血生化之源，肝为藏血调气之脏，肝脾一旦失调，则气血为病，由此而生。或肝气不柔，横犯脾土而致脾湿不运；或脾湿内盛。壅遏木气而使肝失条达。肝脾失和，气血逆乱，则使妇人患经带之证。所以，大凡妇人病变，或带下，或月经不调，或痛经，或不孕等，都可用此方为主进行治疗。血瘀加桃仁；气郁加郁金、香附；带下多则重用白术；腰腹疼痛严重则多用芍药；加柴胡疏肝已具消遥散之规模，但不能加熟地，因其呆滞而破坏全方之妙用。 温经汤证 肝寒呕恶案刘渡舟医案：靳x x，女，28岁。患干呕恶心，时