冠脉介入器械选择.ppt
冠心病介入治疗的器械选择和经桡动脉复杂PCI的操作要点,中国医学科学院 阜外心血管病医院 杨跃进,2004年9月 上海,冠心病介入治疗的基本步骤（从体外冠脉内）,穿刺血管，送入鞘管，至外周血管内 送入引导导管至冠脉内 送入引导钢丝至冠脉内 经纲丝送入球囊扩张狭窄病变 经钢丝再送入支架植入,冠心病介入治疗所需器械,穿刺针 鞘管（5F9F） 引导导管 引导钢丝 球囊 支架 选择非常重要,穿刺针和鞘管,穿刺针：18G Seldinger 针 鞘管5F9F 桡动脉鞘管，细长 注意： 穿刺时仅刺破动脉前壁 进钢丝时不要有阻力，否则夹层或 穿孔 进鞘管时应旋转进，避免操作过程损伤 动脉,引导导管的选择,作用有二： 通向冠脉的通道腔应足够大 前送球囊、支架后座力强 种类： Judkins L, R 3.55.0 Amplatz L, R 1-2 XB- L3.5, EBU 后座力特好 JFL,粗细：68F，6Fr2mm 依据需要选择（越粗内径越大） 常用：桡动脉 6F 股动脉(左冠：7F，右冠：6F） 大小号，Judkins 3.56, AL 12 依据主动脉根部宽窄选择 类型 一般选Judkins 足够 需后座力时：选AL, XB, JFL，EBU 开口异常时（如高位，后位，前位）： 选AL,送入引导导管时注意事项,钢丝先行 不能有阻力 进左冠千万别一次到位，避免损伤LM 进右冠避免跳跃，避免RCA口夹层损伤 右冠口很易损伤（JR， AL1），6F好些,引导钢丝,作用：进冠脉，通过病变，导入球囊和支架 特性：操作性，通过性，支撑性最重要 基本类型：软（Floppy）， 中硬（intermediate)， 硬(standard) 亲水涂层，非涂层 普通支持，加强支持（extrasupport) 粗细：0.0090.018 ，通用0.014,引导钢丝的选择,根据病变，血管弯曲度 病变：非闭塞病变，只选Floppy 100%闭塞病变（6Ms）多选 intermediate，极少选standard 成角病变：选软，不选硬 血管弯曲：非弯曲：普通支持 很弯曲：加强支持,常用引导钢丝,Guidant: BMW, Cross it 100-400 Cordis : ATW, Wisdom Stablizer shinobi Metronic : Fusion, GT-1 BSX : Choice PT, PT-Graphics,球囊导管,作用：通过病变，扩张病变 基本特性：推送性、通过性、扩张性 种类：钢丝过中心球囊（over-the wire system)(美国) 单轨球囊或快速交换球囊 (monorail system) (欧洲） （中国） 带钢丝球囊 （已不用）,长度：标准球囊（20mm），最常用 长球囊（30mm）不易夹层，现支架时 代少用 短球囊（15，10mm）少用，扩局限狭 窄病变，高压扩支架 特性：顺应性球囊（Compliant)，已不用 半顺应性球囊（Semi-compliant)， 目前所用，均为此类 非顺应性球囊（Non-compliant),扩支架 用,球囊导管的选择,粗细(profile)：越细越好，推进性，通过性越好 硬度：不能过硬，否则顺从性差，不易拐弯，易损伤血管远端 推送杆：不能太软，否则推送性差 大小（外经)：PTCA时，略大，与血管内径比为1.1:1，植入支架预扩张，只需扩出一通道，应选小(2.5, 2.0mm)，也避免对血管壁的严重损伤 顺应性 半顺应性预扩张 非顺应性 扩支架,常用球囊,BS：VIVA, Adanty, Marveric Guidant: Crosssail Metronic: Stormer, Sprinter Cordis: Eupass, 总之，球囊均已过关，但所以上最好,支架,作用：支撑作用，扩张管腔 预防急性闭塞，MACE和再闭塞 特性： 推送性，通过性，顺应性，支撑性 关键：柔顺性，支撑性，顺从性 (comformability) 支撑性好，柔顺性、顺从性差 柔顺性好，支撑性差,种类,管状支架（tubular), J&J, NIR,支撑性好，柔顺性差 缠绕型支架(Coil) Cook, Victor,柔顺性好，支撑性差 模型（或环形）支架（modular)AVE S670, S7,DRIVER,柔顺、支撑差些 带膜支架 Jomed, 特殊用途，复盖动脉瘤,释放方式：自膨方式(self-expandable), Wall stent 球囊扩张式(baloon-expandable)， 所用均为此类 主要问题：支架是异物，血栓形成， （亚急性血栓形成）,支架选择,粗细（profile)：细，则推送，通过性均好 硬度（柔顺性）： 柔顺性好，推送性、通过性好（弯曲、非 弯曲病变） 柔顺性差，又难以通过弯曲血管和病变 支撑力：应强 顺从性：对弯曲病变特重要 球囊：耐高压扩张,根据病变选择支架,开口病变，偏心病变 长病变 支持力要强 钙化病变 弯曲病变 成角病变 柔顺性、顺从性要好 远端病变 分叉病变：不选管状支架，应选缠绕型支架,支架设计趋势,支撑强者，如管状支架，应增加柔顺性 柔顺性支架，如环状支架和缠绕型支架，应增强支撑性， 理想支架：支撑力、柔顺性和顺从性均好 亚急性血栓发生率和再狭窄发生率均低， 药物涂层支架：肝素涂层支架（Cordis），防血栓；DES支架（Cypher，Cordis；Taxus，BSC)， 再狭窄降至<5%,目前各公司常用支架的特性（个人观点）,支架的术前准备和术后处理,支架问题：支架内血栓形成（急性亚急性） 610 原因：支架异物未贴紧血管壁血流不畅 术前准备和术后处理：预防支架内血栓形成 预防血栓形成：抗凝、抗血小板支架紧贴 血流畅通,80年代： 肝素ASA右旋糖苷潘生丁， 血栓610 90年代：IVUS：支架未贴紧（与血管壁之间有间 隙）是主要原因，高压扩张支架（12 14atm），血栓 3 90年代：肝素高压扩张ASA抵克力得（波力 维），血栓0.5-1% 目前： 仍有0.51%的亚急性血栓发生率,目前用药方案,术前12天：ASA300mg Qd抵克力得0.25 Bid or 波立维300mg+75mg Qd 术中：肝素10000u，ACT300 术后：ASA300mg Qd3 Ms 10050mg Qd 终身 抵克力得0.25 Bid 23Ws， Qd 23Ws，（每周查wbc） 低分子肝素4050mg Q12h 3天 放疗术后：抗血小板6Ms 放疗支架：晚期血栓发生率高达510， 抗血小板12Ms 药物支架：晚期血栓发生率高，抗血小板12Ms,特别提醒,冠脉介入器械：是PCI术所必须， 也是PCI中产生并发症的根本原因 成功PCI： 取决介入器械的正确选择和应用 避免PCI并发症：亦取决于器械的正确选择和应用 正确选择和应用冠脉介入器械： 一举两得，十分重要,谢谢大家,
