正畸知情同意书(3页).doc

-正畸知情同意书-第 3 页正畸治疗知情同意书尊敬的 ：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 诊疗方案： 为保证治疗效果,需拔除 共 颗。 二、内 容1. 正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、双颌前突等各种错牙合畸形。2. 正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。3. 大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿的情况，决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。4. 您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：1) 各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。2) 您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。3) 如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用，防止受到损伤。4) 如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。5) 正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另外收费。6) 正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。5. 正畸治疗开始初期牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在短期内消失。每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失，若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其它情况，请及时就诊。6. 正畸治疗中某些事先不可预知或不可避免的并发症如下：1) 有些牙齿由于早期受到碰撞或咬牙合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收及牙髓变性、坏死，严重的可能会出现牙齿松动、脱落。2) 处在生长发育期的儿童、少年和青少年，其颌骨生长方向的生长型，受其内因、环境及其它多方面不可控因素影响，可能导致治疗效果不令人满意，或表现复杂，严重的骨骼发育异常可能需结合外科手术进一步治疗。3) 正畸沼疗人群与普通人群一样可能发生颞下颌关节病（TMD），正畸治疗不会引起，但也不能阻止TMD的发生。如您治疗前就有颞颌关节弹响、疼痛等症状，请向您的主诊医师咨询治疗中可能出现的问题。4) 有些顾客由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能会出现中线不齐、咬牙合关系欠佳或牙弓内有少许间隙的现象，矫治过程中和结束后可能存在食物嵌塞。5) 正畸治疗过程中医生根据情况会增加支抗钉、鄂杆等的使用，费用需另行支付。6) 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要您的配合。治疗完成需要戴保持器2年左右，少数人需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现复发情况，只能重新进行矫治（费用需另行收取）。7. 在治疗过程中会建立您的病历资料，病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊疗过程和各类检查，也可能会照相和摄像，所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流，不会用于商业目的，在任何时候都不会公开您的身份信息。8. 治疗总费用： 元，详细如下：上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问，我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。 客户签名： 医生签名： 监 护 人或家属确认：亲缘关系： 签订日期： 年 月 日（注：本知情同意书一式两份，您和我院各持一份，不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。）