神经外科新进展(4页).doc

-神经外科新进展-第 4 页神经外科新进展 概述目前神经外科已由显微神经外科发展到微创神经外科学阶段。微创神经外科是以最小创伤的操作、最大限度保护、恢复脑神经功能、最大限度地为病人解决病痛，尽量减少医源性损伤。代表了以人为本的人文主义文化，是“生物-心理-社会”新型医疗模式的一种表现。 显微神经外科是以近代影像学为诊断基础，要有一整套与显微手术相配套的手术设备、器械为保证的，是以病灶为中心的手术，尽量减少手术对脑组织的损伤。当代神经外科要求治疗结果不只是预防和降低手术后并发症，还包括解剖复位，以及尽量回复病人的神经和心理功能。微创神经外科学是全部外科治疗活动中追求的目标，而不但局限于某种治疗方法、某种手术方式或应用了某种手术工具，微创神经外科的的概念应该贯穿整个医疗活动中，包括神经外科手术的每个步骤，如术前、术中以及术后过程。 手术前仔细向病人及其家属解释病情。进行最佳的诊断检查，在最短的时间内完成手术前准备。应尽可能是病人放松必要时给与药物治疗。术前针对每个病人，个体化的计划外科治疗方案，充分考虑每一个解剖和功能的细节，使手术计划最佳。手术操作时选择合理麻醉。 手术中进行神经功能监测。微创神经外科手术核心目标是准确的路径定位，缩短手术路径提供充足的操作空间；手术中减少对中枢神经系统及血管结构的干扰和损伤。关颅缝合时考虑愈合后瘢痕对病人的面容影响。 术后处理包括：避免手术后病人疼痛，尽可能缩短在ICU的观察时间。保留通路盐水肝素化，尽量口服药物，使病人早期出院。出院前向病人及其家属交待出院后的复查方式、间隔时间和进一步治疗方案。出院后可以通过电话与病人联系。 随着影像学的发展包括头颅CT、MRI、DSA、PET等诊断手段的更新，对于神经系统病变及周围正常组织结构提供了详尽的解剖学资料，使神经外科医师对病灶作出定位诊断和大多数病变作出病理性诊断使每个病人术前治疗计划更加完善。为神经外科手术提出了更高的要求。手术显微镜、神经导航、神经内镜、各种精巧的手术器械的不断涌现，以及显微外科手术技术的熟练运用，将显微神经外科提高到新的水平。时代不断的进步，病人更高的要求，更新科学技术成果的支持，推动医学飞速发展，作为微创外科领域的一个分支，微创神经外科学应运而生。它包括各类新兴的微创神经外科手术、介入治疗和立体放射治疗。 微创神经外科学的内容 微创神经外科学包括六方面的内容影像引导外科学微骨窗入路；神经内镜辅助手术血管内栓塞立体放射外科分子神经外科学一、影像引导神经外科 又称神经导航或无框架立体定向外科，是当前微创神经外科学的重要组成部分。 由于导航外科把现代神经影像诊断技术、立体定向外科和显微神经外科技术，通过高性能计算机结合起来，能准确、动态和实时显示神经系统解剖结构和病灶的3D空间位置和其毗邻关系。 神经导航的优点它与有框架导航外科相比，具有下列优点：术前手术方案的设计；术中实时3D空间定位；显示术野周围的结构；指出目前手术位置与靶点的3D空间关系；术中适时调整手术入路；显示入路可能遇到的结构；显示重要结构；显示病灶切除范围。它应用于颅内各种占位病变（如肿瘤、囊肿和脓肿等）、血管畸形、癫痫、颅底肿瘤、先天或后天畸形、鼻窦、脊柱和脊髓病变等。一旦病人资料被注册后，系统就可以追踪先是手术探针，从而追踪手术的过程，其精确程度可达毫米。更小的切口、更精确的病变组织切除和减少对周围正常组织损伤，降低手术后并发症，改善预后。开放的MRI导航技术提高了手术的安全性、有效性和性能价格比，并推动了神经外科的发展。术中MRI为导航、确定颅内肿瘤边界，完整安全地切除肿瘤提供了有益的影像信息，减少了手术并发症。术中MRI导航系统的应用，为神经外科手术的发展提供了广阔的前景。特别是集神经影像、麻醉和手术设备为一体的手术单元出现，可以使手术完全置于影像学检查之中，手术医师可以随时将手术中的病人进行磁共振检查，确定手术进行状态，指导手术，提高手术效果。这种手术中应用开放式的磁共振的方法，改变了传统的手术观念，相信不久的将来这种具有高端技术的手术单元会在临床中得到推广应用。二、微骨窗入路手术 微骨窗入路手术是微创神经外科学的标志之一，其优点是医源性损伤小，手术后反应轻，手术效果好。随着显微神经外科技术的发展，以及神经影像技术的进步，使得一些颅内小的、深部肿瘤发现率得以提高，是病变的解剖定位更加准确。采用显微神经外科技术，是的利用头皮小切口、微骨窗入路，以及少暴露、少牵涉病变周围正常组织，手术治疗这些病变成为可能，从而改变了传统开颅方式。尤其是术中导航技术的引进，为微骨窗入路技术的出现和推广提供了可靠的技术保证。微骨窗入路的优点 缩小头皮切口和骨窗，减少暴露和干扰正常脑组织范围；手术损伤小，降低了与传统开颅相关的并发症，如术后癫痫、术后血肿等，提高了手术安全性；缩短了开关颅时间，减少了手术出血；保持病人外貌良好；病人术后康复快。尤其适用于脑深部病变，如：颅底肿瘤、鞍区肿瘤、桥小脑角肿瘤、颅内动脉瘤等。但对于巨大颅底肿瘤、动静脉畸形和出血期动脉瘤不宜采用此入路。  微骨窗入路是以显微手术技术为基础的还应具备完善的手术显微设备和器械，如可控手术床、高速颅钻、头架和手术显微镜。特殊的显微剥离子、颅内自动牵开器。随着导航技术的引进，微骨窗入路使神经外科达到了微创的新水平，在神经导航技术和神经内镜的支持下将有更加广泛的应用前景。 三、神经内镜辅助手术  神经内镜辅助手术：利用神经内镜亦称脑室镜，辅助神经外科手术，可以缩小开颅范围，放大手术野内解剖结构图像增强局部光照，提高了手术效果，属微创神经外科重要技术。神经内镜辅助下的显微手术治疗颅内动脉瘤、蛛网膜囊肿、脑室内微小病变、经单鼻孔切除垂体瘤，获得良好效果。神经内镜的优势：1.内镜视管本身可带有侧方视角，可消除术中死角2.借助立体定向或神经导航技术可以精确定位，能处理常规手术难以达到的部位，对脑深部或中线部位的病变手术尤为合适。3.神经内镜更适合用于微骨窗入路，手术侵袭性小。 神经内镜的局限性:1.神经内镜本身受管径限制，视野狭小，操作空间小，难于观察到手术野全貌，如对周围组织解剖不清楚，应付手术意外能力差，极易导致操作失误。神经内镜手术操作需要一定的空间，因此在脑实质内图像显示不清，无法应用。2.神经内镜检查获得的活体组织学标本太小，缺乏结论性的病理诊断，这个问题应充分估计到，并应在术前向病家说明。3.神经内镜手术，需要配套以较纤细的、特定形状的、适合深部操作的器械，器械的配套程度及合理程度有时可以对手术时间长短，甚至对手术效果影响很大。神经内镜只是围手术提供一个工具，不能在手术中单纯追求应用神经内镜，任意扩大手术适应症，会造成严重的医源性损伤。四、介入神经放射学 介入神经放射学：是在X线监测下，经血管等途径借助引导器械（导管、导丝等）递送药物或其他特殊材料进入中枢神经系统病变区域，以达到栓塞、溶解、扩张、成形或抗肿瘤等治疗目的的一种方法。治疗对象主要为颅内动脉瘤、脑和脊髓动静脉畸形、动静脉瘘、硬脑膜动静脉瘘、动脉和静脉窦狭窄、急性脑梗死以及头颈部肿瘤。治疗技术分为血管内栓塞术、血管内药物灌注术和血管成形术。上述治疗过程的通路或治疗对象是相关动脉和引流静脉，因此也称为神经外科血管内治疗学、血管内神经外科学。 介入神经放射治疗最大的优点是避免了开颅手术带来的组织创伤，也是微创神经外科学重要的组成部分。目前介入神经放射治疗范围正在拓宽，规模不断扩大，效果日臻完善，在神经外科领域占据着越来越重要的地位，特别是对脑血管病的治疗已经取得了许多突破性进展，显示了一个具有强大生命力的广阔前景和领域。五、立体定向放射外科 立体定向伽马刀:伽马刀治疗的适应证应根据病灶的性质、大小、部位、与邻近重要结构的关系以及病人的年龄、全身状况等因素综合进行判定。一般来说，颅内中小直径的病变，如AVM、颅内良性肿瘤、转移性肿瘤、部分恶性肿瘤、颅底及眼眶内、鼻咽部肿瘤、部分功能神经外科疾病等，若病灶边界清楚，可以选择伽马刀治疗。伽马刀治疗尤其是对位于深部和重要功能区、常规外科手术难以切除或创伤较大、并发症较高的病灶以及高龄、全身状况不佳、或有系统性疾病不能耐受外科手术的病人，不是为一种良好的选择。对于术后残留或早期复发的颅内AVM和肿瘤，伽马刀也是对其他治疗的补充。 伽马刀治疗后一般来说近期临床表现内有明显变化，疗效的出现是一个延迟逐渐产生的过程。评价疗效的方法主要是以影像学检查肿瘤是否继续生长（增大），AVM是否缩小直至消失和临床症状的改善为主要依据。同时由于伽马刀治疗所引起的并发症大多也发生在治疗后118个月，因此，临床及影像学的随访就显得更为重要。 1.伽马刀治疗后影像学改变：1）.肿瘤迅速坏死、吸收，1个月后复查即可见肿瘤体积明显缩小占位效应减轻（多见于头部恶性肿瘤：脑转移瘤、生殖细胞瘤、松果体区肿瘤、部分胶质瘤）2）.早期肿瘤体积无明显变化，但出现肿瘤中心强化减弱，瘤周仍可有不规则强化。随着时间延长部分肿瘤开始皱缩，体积缓慢减小（常见于颅内外良性肿瘤：听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、垂体瘤等）3）.治疗后短期内肿瘤仍有增大趋势，但进展缓慢。12年内肿瘤生长停滞，体积稳定不变。（常见于颅内外良性肿瘤：听神经瘤、脑膜瘤、垂体瘤等） 4）.治疗后短期内肿瘤体积缩小或不变，经较长时间随访肿瘤在原位或临近部位复发，体积增大（常见于胶质瘤和部分转移瘤）5）.治疗后肿瘤继续生长，体积增大。（常见于部分恶性脑膜瘤、胶质瘤）2.AVM治疗36个月后即可见畸形血管巢开始缩小。但畸形血管团明显缩小或消失多发生在治疗后12年，约占80%左右。六、分子神经外科学分子神经外科学：利用分子生物化学技术治疗神经外科疾病仍处于研究阶段。涉及到颅脑肿瘤、脑血管病、神经损伤、神经功能性疾病和神经退行性疾病。1.脑恶性肿瘤的基因治疗2.神经干细胞用于脑和脊髓损伤试验性治疗研究3.基因芯片和蛋白质组技术4.细胞移植对脑卒中后脑功能的恢复进行了动物实验和临床试验。虽然脑内移植并不能解决神经系统所有的疑难杂症，修复和重建神经功能。并且还存在很多尚未解决的问题。但是脑内移植肯定是神经科学研究的热点之一，是治疗中枢神经系统变性疾病最有希望的途径。