危重患者的营养支持与护理学.ppt

危重症患者的营养支持与护理,急救ICU 罗健,教学内容,概述,1,肠外营养支持与护理,2,肠内营养支持与护理,3,4,护理专业创始人南丁格尔于1860年曾称：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人在富裕中饥饿，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。,一、概述,定义,营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的主重要措施。营养支持主要包括肠内营养和肠外营养。,4,危重症患者的代谢变化,蛋白质分解代谢 加速,脂肪代谢紊乱,促进 病人 康复,临床营养支持的目的,维持 氮平衡 保持 瘦肉体,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构,营养支持的评估,营养状态 的测定方法,能量与蛋白质需要量的评估,包括：,营养状态的测定方法,人体测量：体重、皮褶厚度、上臂围 生化及实验室检查：蛋白质测定（血红蛋白、血清白蛋 白、肌酐身高指数、氮平衡、血浆 氨基酸谱测定） 免疫测定（总淋巴细胞计数、免疫 球蛋白测定、皮肤迟发型超敏反应） 综合营养评定：预后营养指数、营养评定指数、微型营养 评定,能量与蛋白质需要量的评估,能量需要评估 (kcal) BEE（男）： 66.5+13.7W+0.5H-6.8A BEE（女）： 66.5+9.6W+1.7H-4.7A AEE： BEE*AF*IF*TF W为体重（kg），H为身高（cm）， A为年龄（岁），AF为活动系数， IF为应激系数，TF为体温系数,蛋白质需要量评估 氮平衡（g/d）: 摄入氮-（尿氮量+3） 氮摄入量大于排出量，为正氮平 衡，反之为负氮平衡,危重症患者的营养支持原则,选择适宜的营养支持时机,控制应激性高血糖,选择适宜的营养支持途径,合理的能量供给,营养支持途径“金标准”的改变,70年代,80年代,90年代,当前,当病人需要 营养支持时,首选静脉营养,当病人需要 营养支持时,首选周围静脉营养,当肠道有功 能,且能安全 使用,使用它,全营养支持 肠内首选肠内肠外联合应用,危重患者的营养支持原则,危重患者的营养支持原则,选择适宜的营养支持途径,胃肠功能障碍首选,胃肠道仅能接受部分营养物质,肠外营养PN,肠道结构和功能完整时 首选,完全肠外营养,监测血糖 血糖正常者监测血糖 1次/天 使用胰岛素患者prn 急性脑卒中患者血糖控制目标： <10mmol/L. 危重症患者血糖控制目标： 7.8-10.0mmol/h,八九不离十,二、肠外营养支持与护理,肠外营养的适应症与禁忌症,1,肠外营养的途径,2,肠外营养的并发症与护理,3,4,肠外营养的概念,常见肠外营养的认识,5,肠外营养(parenteral nutrition PN),肠外营养：经静脉途径供应病人所需要的营养要素, 包括：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、 电解质、微量元素、水 以维持营养状况、增加体重、创伤愈合， 幼儿可以继 续生长、发育 。,肠外营养的适应症与禁忌症,适用患者类型 1.胃肠道功能障碍的重症患者 2.由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 3.存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,禁忌患者类型 1.胃肠功能正常者 2.术后5d可恢复胃肠功能者 3.临终或不可逆昏迷患者 4.急诊术前难实施营养支持者 5.心血管功能或代谢严重紊乱者,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,外周静脉 中心静脉置管 静脉输液港 经外周静脉穿刺的中心静脉置管（PICC）,肠外营养输注途径,中心静脉导管 长期：肠外营养超过14天、 渗透压可以高于900mOsmL,短 期：肠外营养不超过14天 低 渗：渗透压低于900mOsm/L 留置针时间： 3天,感染并发症,代谢并发症,导管并发症,脏器功能损害,肠外营养的并发症与护理,肠外营养 并发症,导管并发症-气胸,原因 腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向不正确等原因 表现 胸痛持续或有呼吸困难 处理 应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,可在数日内自行吸收，重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管。,导管并发症-空气栓塞,原因:穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空气进入血液 表现：轻者无症状，重者出现呼吸困难、紫绀 预防： 穿刺时：穿刺时置患者头低脚高位，使上腔静脉压升高 输液中：及时更换液体，一段输液器低于心脏平面 拔管时：需要按压窦道2-3分钟 处理:立即置患者于头低脚高位，严重者需要行有心室穿刺抽吸术或紧急手术,导管并发症-导管易位,发生率：4-6% 正常位置：上腔静脉 易位：同侧颈内（10%）、颈外（50%）、腋静脉（0.6%），右心房（4.4%） 预防：回抽血检查、拍片（正侧位）、置管技巧 处理：调整位置，拔管,感染并发症-导管脓毒症,临床表现:突发的寒战高热，体温 39 原因:置管、管口入、营养液、输注过程、原发病 处理:高度怀疑拔除导管、导管尖端培养、剩余液培养、抗生素应用（1/4) 预防：针对原因预防,导管脓毒症预防,采用碘伏纱布覆盖导管入口 （2.6% vs 15%) 输液管道终端滤器的应用 （1.2um） 3L输液袋的应用,代谢并发症,高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷， 表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。 原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速 输注。 处理：立即停止输注高渗葡萄糖液， 同时加用胰岛素，并改用低渗 或等渗盐水输注。,代谢并发症,低血糖 突然停输营养液后，表现 为疲软、出冷汗、饥饿感。 多发生在停输后15-30min 原因：快速撤除TPN、胰岛素泵 处理：50%葡萄糖 Iv,脏器功能损害-肝、胆,原因：长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮 量的提供不合理；胆汁排泄受阻 表现: 黄疸、胆囊胀大、结石，停TPN后可以消退 处理：停用PN或减少用量； 尽早恢复肠道营养； 定时行超声波检查观察有无胆囊郁积； 胆囊穿刺引流术,脏器功能损害-肠,原因：长期PN支持导致肠粘膜上皮萎缩，变 稀，皱折变平，肠壁变薄，机械、化学、生物、免疫 预防及处理：补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养,部分常见肠外营养液认识,三升袋,卡文,氨基酸,脂肪乳,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,三、肠内营养支持与护理,肠内营养剂的分类,2,肠内营养的途径,3,肠内营养的输注方式,4,肠内营养的并发症与护理,5,部分常见肠内营养液认识,6,肠内营养的适应症与禁忌症,1,1,如果肠道有功能,就使用它 如果这一段肠道有功能,就使用这一段肠道 如果这一段肠道有部分功能,就使用这一段肠道的部分功能,黎介寿 院士,适应症,胃肠功能存在或部分存在的重症患者！,禁忌症,严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者， 建议暂时停用肠内营养。,肠内营养剂分类,一；大分子聚合物 自制均浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研 碎加水而成，为”自然食物“ 大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、 矿物质和水。 二；要素饮食； 三；特殊配方制剂 高支链氨基酸配方； 必须氨基酸配方； 组件配方；,优点,为何使用肠内营养,有利于改善门脉系统循环 有利于恢复肠蠕动功能 有利于促进胃肠道激素的分泌 有利于维持肠屏障功能,减少肠道细菌易位 有利于肠襻组织的康复,有利于蛋白质合成 有利于改善肝、胆功能 有利于免疫功能的调控 营养全面、安全、价格低廉 操作简单，便于临床护理,肠内营养的途径,口服 每次200-300毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。 管饲喂养 经鼻胃管途径 经鼻空肠置管喂养 经皮内镜下胃造口 经皮内镜下空肠造口,鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘,口服,肠内营养的途径,1.大剂量定时推注,每日分数次，定时用注射器推注200毫升由少量开始（100毫升） 易发生胃储留，腹泻等并发症。 需要较粗管径的管道，从而引起病人不适。 很难给予大量营养液。 增加护士的工作量。,肠内营养的输注方式,速度,2.间歇输注,在1小时左右的时间将一瓶（500毫升）营养液给病人输注，每天四次，可按通常的用餐时间进行。 间歇输注允许病人更自由的活动。 但容易发生腹泻，恶心呕吐，胃储留的风险更大。,速度,肠内营养的输注方式,肠内营养的输注方式,3.持续滴注： 使用肠内喂养泵匀速滴注。 开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。 如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升， 最大速度为100-125毫升/小时。,速度,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴注,操作简单患者有较多的活动时间,胃肠道并发症仍较多,适用于鼻饲喂养的患者,连续输注,胃肠道并发症最少,营养吸收最好,活动时间少,危重病人及空肠造口的患者,肠内营养的并发症与护理,机械并发症,感染并发症,胃肠道并发症,代谢性并发症,肠内营养并发症,呼吸道并发症,感染性、呼吸道并发症-误吸,误吸临床表现 1 呛咳 2 痰液性质的改变（如何区别痰和营养制剂？） 3 监护仪：氧饱和度的改变 4 体温的改变 5 X线检查,来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程这些物质是固体或液体,感染性并发症 主要是预防反流与误吸，避免吸入性肺炎,常见原因 1.吸痰、插管刺激 2.胃潴留（有胃管呕吐） 3.体位改变或不当 4.插管病人气囊管理不当 5.进食过量或未及时停止经口进食,护理措施 1、尽量使患者的头部抬高（半卧位，最好达到30-45度) 2、不宜饱餐 3、输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置 4、对于存在返流的高危病人，应尽早应用胃造口或空肠造口置管 5、定期监测胃内残留量 1)每4小时抽吸一次残留量 2) 最大残留量为60-150ml， 6、早期使用胃肠动力药 7、对于严重的胃肠道反应，应给予解痉 8、留置胃管 聚氯乙烯（PVC）14天更换胃肠减压短期鼻饲 聚氨酯(PUR)42天更换长期鼻饲,机械性并发症处理-黏膜损伤,材料选择管径不易太粗 药物片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。 导管放置位置要到正确部位,原因,1.喂养管没有定期冲洗 2.喂养管太细（Ch8） 3.粘稠的肠内营养配方 4.粉状或压碎的药物,*管饲前用约50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。 *变换病人体位，冲洗管道 *将喂养管稍向外拉一点，并冲洗 *用碳酸钠或酶溶液冲洗管道，6-8小时再用无菌生理盐水或灭菌水冲洗 *以上方法无效，更换Ch8或Ch10的新管 2.改用Ch10的喂养管 3.*用Ch10的喂养管 *每隔2小时冲洗一次管道。 4.改用液体药物,预防措施,机械性并发症处理-堵管,一冲：5ml空针抽吸温开水冲管 二抽：用空针尽量把管道中参与的营养液抽吸出来 三推注：用碳酸氢钠或尿激酶退主导管道中，尽量多打 四等待：等待30-60min 五重复：如果不通，继续重复以上动作 尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，如果连续两次均冲不通汇报医生再做处理。,喂养管堵塞的处理方法,原因 置管位置不当 病人咳嗽 病人自行将喂养管拔出,预防 确认管道位置 通过测胃内容物pH值 判断管道插入的深度,机械性并发症处理-脱管,原因：输注过快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量过多 措施： 1、稀释在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释-，在某些危重 病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为 25% 2、滴速开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如50ml80ml100ml/h，6-24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。 3、加入调味剂或更改膳食品种,胃肠道并发症处理-恶心、呕吐和腹胀,原因,预防和治疗,1.快速灌注 2.冷的配方 3.浓度太高配方 4.污染 输注系统使用太久 卫生措施不够 粉状药物制备不卫生 冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长 管道未定期冲洗 营养液悬挂太久 5. 营养液配方 不耐受乳糖 纤维素不足 脂肪吸收不良,1.灌注速度由低到高，使用泵 2.将配方稍加温 3.用水稀释配方;灌注速度由低到高 4.每24小时更换泵管 检查操作步骤（如洗手，容器消毒） 改用液体药物或保证操作过程的卫生 尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时。 喂养前后冲洗管道 玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时 5. 应用不含乳糖的配方 应用含纤维配方 应用低脂配方,胃肠道并发症处理-腹泻(与管饲喂养有关),原因,预防和治疗,1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱, 假膜性肠炎等。 2.其他疾病如低蛋白血症，低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。 3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征, 胰腺炎等,1.换药或停药后，该用止泻药物。 2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。 3。必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,胃肠道并发症处理-腹泻(与管饲喂养无关),代谢性并发症的处理,糖代谢紊乱 -糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。 -EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。 接受EN应加强血糖监测！ 电解质失衡 -存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变）,心理护理,行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。 向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点，输注方法及可能出现的并发症。 在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。,肠内营养的管理与安全性评估,确认喂养管仍在正确位置 测量所需的长度和标记管道的刻度 重症病人肠内营养时应采取半卧位： 最好30- 45 应定期监测胃内残留量（6h） 200ml，维持原速度 100ml，增加输注速度20ml/h 200ml，暂停或降低速度,肠内营养，护理是关键,部分常见肠内营养液认识,整蛋白型肠内营养剂：适应症为本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。 （TP、TPF、TPF-？）,瑞素,瑞先,瑞能,部分常见肠内营养液认识,短肽型肠内营养剂：适应症为本品适用于胃肠道功能有损失，而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。（SP）,百普力,谢谢聆听!,