上消化道出血诊断与治疗课件.ppt

现在学习的是第1页，共23页上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。现在学习的是第2页，共23页l呕血、黑便呕血、黑便l失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭l氮质血症氮质血症l发热发热l血象血象l6060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人现在学习的是第3页，共23页l是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现l均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度速度l呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块块l与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别现在学习的是第4页，共23页l外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊迟钝、意识模糊l脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在10.710.7KPa KPa (80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状态以下，呈休克状态现在学习的是第5页，共23页l可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症l肠源性：肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高质升高l肾前性：肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留降，氮质储留l出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。复正常。如持续升高，提示出血未停止。l如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭肾功能衰竭现在学习的是第6页，共23页l大量出血后，大量出血后，2424小时内常出现低热一般小时内常出现低热一般不超过不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；l机制：循环血量减少、周围循环衰竭，机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；代谢增高；l发热超过发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有天以上，应考虑有并发症存在。并发症存在。现在学习的是第7页，共23页 血细胞变化分析血细胞变化分析l失血性贫血失血性贫血l出血早期可明显变化，经出血早期可明显变化，经34小时以上才出现贫血小时以上才出现贫血l正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血l出血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血未停止l出血后出血后25小时，因应激反应，白细胞可达小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后血止后23天恢复正常天恢复正常现在学习的是第8页，共23页l出血量的评估出血量的评估l出血是否停止的判断出血是否停止的判断l出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断现在学习的是第9页，共23页现在学习的是第10页，共23页l反复呕血或黑粪次数增多，或伴有肠鸣音活跃反复呕血或黑粪次数增多，或伴有肠鸣音活跃l外周循环衰竭经补液及输血后未见改善外周循环衰竭经补液及输血后未见改善l红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高网织红计数持续升高l补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高现在学习的是第11页，共23页 在上消化道出血的诊断过程中，必须注意以下几个问题： 一、排除消化道以外的出血因素 二、判断上消化道还是下消化道出血 现在学习的是第12页，共23页 1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。 3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。现在学习的是第13页，共23页 鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史 多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。 多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃。 中下腹不适或下坠， 排大便出血方式 呕血伴柏油样便。 便血，无呕血便血特点 柏油样便，稠或成形，无血块。 暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。现在学习的是第14页，共23页治 疗现在学习的是第15页，共23页l 卧床休息卧床休息l 胃管胃管l 测中心静脉压测中心静脉压l 监测血压、脉搏监测血压、脉搏l 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等l 静脉穿刺静脉穿刺现在学习的是第16页，共23页l呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 l神志变化神志变化 l脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况l肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 l周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况l每小时尿量每小时尿量 l定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 l必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护护现在学习的是第17页，共23页l积极补充血容量积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压液与测量中心静脉压l输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐但右旋糖酐2424小时内不宜超过小时内不宜超过10001000ml ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于有效血循环。最好保持血红蛋白不低于9090100100g/lg/l。库血含库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量脉压调整输液量现在学习的是第18页，共23页l局部药物止血（主要用于非食管胃底静脉曲张破裂局部药物止血（主要用于非食管胃底静脉曲张破裂出血）出血）l全身药物止血全身药物止血现在学习的是第19页，共23页l去甲肾上腺素去甲肾上腺素 用法：用法：4摄氏度，摄氏度，80毫克毫克/升，升，100毫升毫升/次次l孟氏液（碱氏硫酸亚铁）孟氏液（碱氏硫酸亚铁） 用法：用法：5%的浓度，的浓度，30-50毫升毫升/次次l凝血酶凝血酶 用法：用法：500-20000U/次，用药同时应该给予抑酸剂次，用药同时应该给予抑酸剂现在学习的是第20页，共23页l抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物 1、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂 2、H2受体抑制剂受体抑制剂l立止血立止血l血管加压素血管加压素l生长抑素及其衍生物生长抑素及其衍生物l补充凝血因子补充凝血因子现在学习的是第21页，共23页l内镜止血内镜止血 局部注射止血、银夹止血、氩离子激光凝固止血、局部注射止血、银夹止血、氩离子激光凝固止血、止血药物喷洒、微波止血、硬化剂注射治疗、套扎治止血药物喷洒、微波止血、硬化剂注射治疗、套扎治疗、组织粘合剂注射治疗疗、组织粘合剂注射治疗l三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200200300300mlml，食管囊压力维持在食管囊压力维持在30304040mmHgmmHg；牵拉固定要确牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间物。止血后放气留管观察一天，总插管时间3 35 5天，天，以短些为好。以短些为好。现在学习的是第22页，共23页感谢大家观看现在学习的是第23页，共23页