儿科学结核性脑膜炎.ppt

1现在学习的是第1页，共42页 结核性脑膜炎简称结脑，是小结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。常在结儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后核原发感染后1年以内发生，尤其年以内发生，尤其在初染结核在初染结核36个月最易发生结脑。个月最易发生结脑。多见于多见于3岁婴幼儿，约占岁婴幼儿，约占60%。发病机理发病机理 结核性脑膜炎常为结核性脑膜炎常为2现在学习的是第2页，共42页 全身性粟粒性结核病的一部分，通全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来，婴幼儿中枢神经过血行播散而来，婴幼儿中枢神经系统发育不成熟；血脑屏障功能不系统发育不成熟；血脑屏障功能不完善；免疫功能低下，容易发病。完善；免疫功能低下，容易发病。此外，结脑亦可由于脑实质或脑膜此外，结脑亦可由于脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中膜下腔及脑脊液中 3现在学习的是第3页，共42页 所造成。偶也见于脊椎，颅骨或中所造成。偶也见于脊椎，颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。膜。病理病理 1、软脑膜弥漫充血，水肿，渗、软脑膜弥漫充血，水肿，渗出，并形成许多结核结节出，并形成许多结核结节 。 2、蛛网膜下腔大量炎性渗出物、蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，易在脑底诸池聚集。积聚，易在脑底诸池聚集。 4现在学习的是第4页，共42页渗出物中可见上皮细胞，渗出物中可见上皮细胞，Langerhens及干酪坏死。及干酪坏死。 3、颅神经损害：由于浆液纤维、颅神经损害：由于浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压神经引直。表现为压神经引直。表现为、对颅神经障碍症状。对颅神经障碍症状。 4、脑血管：早期主要为急性、脑血管：早期主要为急性 5现在学习的是第5页，共42页 动脉炎；病程长者呈增生性结核病动脉炎；病程长者呈增生性结核病变。可见栓塞性动脉内膜炎；严重变。可见栓塞性动脉内膜炎；严重者可引起脑组织缺血软化。者可引起脑组织缺血软化。 5、结核性脑膜脑炎、结核性脑膜脑炎 6、脑室管膜炎、脑室管膜炎 7、脑室扩张、脑室扩张 8、脑积水、脑积水 6现在学习的是第6页，共42页 9、脊髓膜、脊髓、脊神经根有时、脊髓膜、脊髓、脊神经根有时受累，出现相应症状体征。受累，出现相应症状体征。临床表现临床表现典型病例起病多较缓慢。典型病例起病多较缓慢。 1、分期：、分期： （1）早期（前驱期）：约）早期（前驱期）：约12周，周，主要表现少言，懒动，易倦，烦燥，主要表现少言，懒动，易倦，烦燥，易恕等性格改变症状；结易恕等性格改变症状；结 7现在学习的是第7页，共42页 核中毒症状：发热、纳差、盗汗、核中毒症状：发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等。年长儿可消瘦、呕吐、便秘等。年长儿可有头痛，婴儿则表现为蹙眉皱额，有头痛，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视，嗜睡等。或凝视，嗜睡等。 （2）中期（脑膜刺激期）：）中期（脑膜刺激期）：12周。颅内压增高征：剧烈头痛，周。颅内压增高征：剧烈头痛，喷射状呕吐，嗜睡或烦躁不喷射状呕吐，嗜睡或烦躁不 8现在学习的是第8页，共42页 安，惊厥等。安，惊厥等。 脑膜刺激征：颈项强直脑膜刺激征：颈项强直 ，克，克氏征，布氏征均阳性。氏征，布氏征均阳性。 颅神经障碍：最常见者为面神颅神经障碍：最常见者为面神经瘫痪经瘫痪 动眼神经动眼神经 外展神经外展神经瘫。部分可有脑炎体征：定向障碍，瘫。部分可有脑炎体征：定向障碍，运动障碍或语言障碍。运动障碍或语言障碍。 9现在学习的是第9页，共42页 眼底检查：视乳头水肿，视神眼底检查：视乳头水肿，视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。经炎或脉络膜粟粒状结核结节。 （3）晚期（昏迷期）：约）晚期（昏迷期）：约13周。症状逐渐加重，频繁发作阵挛周。症状逐渐加重，频繁发作阵挛性或强直性惊厥；意识朦胧，继而性或强直性惊厥；意识朦胧，继而半昏迷进入昏迷。极度消瘦呈舟状半昏迷进入昏迷。极度消瘦呈舟状腹。常出现水、盐代谢紊乱。最终腹。常出现水、盐代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高因颅内压急剧增高 10现在学习的是第10页，共42页导致脑疝而死亡。导致脑疝而死亡。 2、不典型结脑表现：、不典型结脑表现： 婴幼儿起病急，进展快。婴幼儿起病急，进展快。 早期出现脑实质损害者可表现早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍。为舞蹈症或精神障碍。 早期出现脑血管损害者表现为早期出现脑血管损害者表现为肢体瘫痪。肢体瘫痪。 11现在学习的是第11页，共42页 类似颅内肿瘤表现。类似颅内肿瘤表现。 当颅外结核病变极为严重时，当颅外结核病变极为严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别。可掩盖脑膜炎症状而不易识别。 在抗结核治疗过程中发生脑在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。膜炎时，常表现为顿挫型。 3、分型：根据小儿结脑病理、分型：根据小儿结脑病理 12现在学习的是第12页，共42页 变化，病情轻重的临床表现，可分变化，病情轻重的临床表现，可分为以下为以下4型：型： 浆液型：特点为渗出物仅浆液型：特点为渗出物仅局限于脑底，脑膜刺激征和颅神局限于脑底，脑膜刺激征和颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微。经障碍不明显，脑脊液变化轻微。多为疾病早期，病情较轻。多为疾病早期，病情较轻。 脑底脑膜炎型：为最常见脑底脑膜炎型：为最常见 13现在学习的是第13页，共42页 一型，浆液纤维蛋白渗出物较弥一型，浆液纤维蛋白渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底漫，炎性病变主要位于脑底 ，脑，脑膜刺激征明显，颅高压和颅神经膜刺激征明显，颅高压和颅神经障碍突出，脑脊液呈典型结脑改障碍突出，脑脊液呈典型结脑改变。无局灶性脑症状。多为疾病变。无局灶性脑症状。多为疾病中期。病情较重。中期。病情较重。 脑膜脑炎型：脑膜和脑实脑膜脑炎型：脑膜和脑实 14现在学习的是第14页，共42页 质均受累。脑血管变化明显，可有质均受累。脑血管变化明显，可有局灶性脑症状，颅高压或脑积水症局灶性脑症状，颅高压或脑积水症状状 明显，脑脊液改变较轻明显，脑脊液改变较轻 ，恢复较，恢复较快，与临床表现不平行。此型病程快，与临床表现不平行。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。差。 脊髓型：除脑及脑膜症脊髓型：除脑及脑膜症 15现在学习的是第15页，共42页 状外，还有脊髓和脊神经根障碍。状外，还有脊髓和脊神经根障碍。因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有明显蛋白黄色，有明显蛋白 细胞分离现象。细胞分离现象。病程长，多见于年长儿，恢复慢。病程长，多见于年长儿，恢复慢。常遗留截瘫等后遗症。常遗留截瘫等后遗症。诊断诊断 早期诊断和合理治疗是改早期诊断和合理治疗是改善本病预后关键，但若不及时善本病预后关键，但若不及时 16现在学习的是第16页，共42页 诊断及治疗不当，病死率和后遗症诊断及治疗不当，病死率和后遗症的发生率仍较高。的发生率仍较高。 （一）病史（一）病史 结核接触史。结核接触史。 卡介苗接种史。卡介苗接种史。 既往结核病史：尤其是在既往结核病史：尤其是在1年内发现结核病又未经治疗年内发现结核病又未经治疗 17现在学习的是第17页，共42页 者，对诊断有帮助。者，对诊断有帮助。 近期急性传染病史，如麻疹，近期急性传染病史，如麻疹，百日咳等常为结核病恶化的诱因。百日咳等常为结核病恶化的诱因。 （二）临床表现：凡有上述病（二）临床表现：凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、便秘、嗜睡或明原因的呕吐、便秘、嗜睡或 18现在学习的是第18页，共42页 烦燥不安相交替等时，可考虑本病，烦燥不安相交替等时，可考虑本病，眼底检查对诊断有帮助。眼底检查对诊断有帮助。 （三）脑脊液检查：对本病的（三）脑脊液检查：对本病的诊断极重要。诊断极重要。 1、常规检查：压力增高；外、常规检查：压力增高；外观无色透明或呈毛玻璃样，也可呈观无色透明或呈毛玻璃样，也可呈黄色（蛛网膜下腔阻塞时）黄色（蛛网膜下腔阻塞时） 19现在学习的是第19页，共42页 静置静置1224小时后，脑脊液中可有小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成；白细胞数多为蜘蛛网状薄膜形成；白细胞数多为 50106500106/L ，分类以淋巴，分类以淋巴细胞为主；糖含量减少，氯化物亦细胞为主；糖含量减少，氯化物亦降低，两者同时减低为结脑的典型降低，两者同时减低为结脑的典型改变；蛋白含量增高，一般为改变；蛋白含量增高，一般为1.03.0g/L,脑脊液改变不脑脊液改变不 20现在学习的是第20页，共42页 典型者需要重复化验观察其动态变典型者需要重复化验观察其动态变化。化。 2、其他检查：、其他检查： 脑脊液结核菌培养：是诊断脑脊液结核菌培养：是诊断结脑和可靠依据。结脑和可靠依据。 聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR）：）：能检出极微量结核菌体能检出极微量结核菌体DNA。 21现在学习的是第21页，共42页 免疫球蛋白测定：结核时免疫球蛋白测定：结核时脑脊液中脑脊液中IgG、IgA、IgM均增高，均增高，但以但以IgG 为显著。为显著。 抗结核抗体测定抗结核抗体测定 结核菌抗原检测结核菌抗原检测 腺苷脱氨酶测定腺苷脱氨酶测定 （四）（四）X线检查：约线检查：约85%结脑结脑 22现在学习的是第22页，共42页 患儿胸片有结核病改变；患儿胸片有结核病改变；90%为活动性为活动性病变，呈粟粒型肺结核占病变，呈粟粒型肺结核占48%，胸片证，胸片证明有血行播散性结核病对诊断结脑有意明有血行播散性结核病对诊断结脑有意义。义。 （五）脑（五）脑CT或磁共振（或磁共振（MRI） 扫描：在疾病早期可正常，随着病情进扫描：在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，展可出现基底节阴影增强， 23现在学习的是第23页，共42页 脑池密度增高、模糊、钙化、脑室脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大，脑水肿或早期局灶性梗塞征。扩大，脑水肿或早期局灶性梗塞征。 （六）结核菌素试验：有助（六）结核菌素试验：有助于诊断但约于诊断但约50%患儿可呈阴性反患儿可呈阴性反应。应。鉴别诊断鉴别诊断 24现在学习的是第24页，共42页 （一）化脓性脑膜炎：婴幼儿（一）化脓性脑膜炎：婴幼儿 被误诊为化脑，而治疗不彻底的化被误诊为化脑，而治疗不彻底的化脑脑CSF细脑数不高时，又易被误诊细脑数不高时，又易被误诊为结脑。鉴别关键在于为结脑。鉴别关键在于CSF，应结，应结合病史，临床表现和其他检查结果合病史，临床表现和其他检查结果综合分析。综合分析。 （二）病毒性脑膜炎：起病较（二）病毒性脑膜炎：起病较 25现在学习的是第25页，共42页 急，早期脑膜刺激征不明显；急，早期脑膜刺激征不明显；CSF 无色透明，白细胞数无色透明，白细胞数50106/L200106/L，以淋巴细，以淋巴细胞为主，蛋白含量一般不超过胞为主，蛋白含量一般不超过1.0g/L糖和氯化物含量正常。糖和氯化物含量正常。 （三）隐球菌脑膜炎：起病缓慢，（三）隐球菌脑膜炎：起病缓慢，病程更长，我有长期使用广病程更长，我有长期使用广26现在学习的是第26页，共42页 谱抗生素和免疫抑制剂史，病初多谱抗生素和免疫抑制剂史，病初多无发热，颅高压症状明显。头痛剧无发热，颅高压症状明显。头痛剧烈，与脑炎其他表现不平行；视力烈，与脑炎其他表现不平行；视力障碍和视神经乳头水肿较常见，症障碍和视神经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。状有时可自行缓解。CSF呈蛋白细呈蛋白细胞分离现象。糖显著降你，胞分离现象。糖显著降你，CSF墨墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验体，结核菌素试验 27现在学习的是第27页，共42页 阴性阴性 （四）脑肿瘤：易发生颅神经（四）脑肿瘤：易发生颅神经功能障碍，脑膜刺激征及脑脊液功能障碍，脑膜刺激征及脑脊液改变。但脑肿瘤一般无发热史，改变。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐少见抽搐 、昏迷。颅高压症与脑、昏迷。颅高压症与脑膜刺激征不平行。膜刺激征不平行。CSF改变轻微，改变轻微，结核菌素试验阴性，脑部结核菌素试验阴性，脑部CT扫描扫描或磁共振（或磁共振（MRI）有助）有助 28现在学习的是第28页，共42页 于诊断。于诊断。 治疗治疗 主要抓住两个重点环节，主要抓住两个重点环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内一是抗结核治疗，二是降低颅内高压。高压。 （一）一般治疗：（一）一般治疗： （二）抗结核治疗（二）抗结核治疗 ：联合应用：联合应用容易透过血脑屏障的抗结核杀容易透过血脑屏障的抗结核杀 29现在学习的是第29页，共42页 菌药物，分阶段治疗。菌药物，分阶段治疗。 1、强化治疗阶段：疗程、强化治疗阶段：疗程34个月。个月。 联合应用联合应用INH，RFP、PZA、SM，其中其中INH每日每日1525mg/kg RFP:1015mg/kg/日日 PZA:2030mg/kg/日日 30现在学习的是第30页，共42页 SM：1220mg/kg/日，在开始治日，在开始治疗的疗的12周内，将周内，将INH全日量的地半全日量的地半加适入加适入10%葡萄糖液中静脉滴注，余葡萄糖液中静脉滴注，余量口服，病情好转改为全日量口服。量口服，病情好转改为全日量口服。 2、巩固治疗阶段：继用、巩固治疗阶段：继用INH，RFP（或（或EMB1520mg/日）。日）。 31现在学习的是第31页，共42页 抗结核药物总疗程不少于抗结核药物总疗程不少于12个月，或个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月；个月；RFP（EMB）912个月，于病程早期个月，于病程早期开始治疗者可采用开始治疗者可采用9个月短程方案个月短程方案（3HRZS/6HR）。）。 （三）降低颅内高压：（三）降低颅内高压： 1、脱水剂：、脱水剂：20%甘露醇甘露醇 32现在学习的是第32页，共42页 2、利尿剂、利尿剂 3、侧脑室穿刺引流、侧脑室穿刺引流 4、腰穿减压和鞘内注药、腰穿减压和鞘内注药 5、分流手术、分流手术 （四）糖此质激素：早期使用效（四）糖此质激素：早期使用效果好，常用泼尼松，每日果好，常用泼尼松，每日12mg/kg(45mg/d),1个月后逐个月后逐 33现在学习的是第33页，共42页 渐减量，疗程渐减量，疗程812个月。个月。 （五）对症治疗（五）对症治疗 1、惊厥治疗、惊厥治疗 2、水、电解质紊乱的处理、水、电解质紊乱的处理 稀释性低钠血症：稀释性低钠血症：3%氯化氯化钠静点钠静点 脑性失盐综合征：脑性失盐综合征：2：1液液 34现在学习的是第34页，共42页 低钠血症：低钠血症：0.2%氯化钾的等氯化钾的等张溶液静点。张溶液静点。 （六）随防观察（六）随防观察 预后预后 主要与下列因素有关主要与下列因素有关 ： 治疗早晚治疗早晚 年龄年龄 病期和病型病期和病型 35现在学习的是第35页，共42页结核菌耐药性结核菌耐药性 治疗方法治疗方法 并发症的后遗症并发症的后遗症：脑积水、瘫痪、：脑积水、瘫痪、 智力低下、失明、失语、癫痫和尿智力低下、失明、失语、癫痫和尿崩症。崩症。 36现在学习的是第36页，共42页 图图1：为结核性脑膜炎引起的典：为结核性脑膜炎引起的典 型的角弓反张位的一个婴儿，该患型的角弓反张位的一个婴儿，该患儿未接受过儿未接受过BCG免疫注射。新生儿免疫注射。新生儿注射注射BCG可以有效地预防结核性脑可以有效地预防结核性脑膜炎。该患儿虽经治疗，最后仍然膜炎。该患儿虽经治疗，最后仍然死亡。死亡。37现在学习的是第37页，共42页 38现在学习的是第38页，共42页 图图2：1岁婴儿患结核性脑膜炎，岁婴儿患结核性脑膜炎，是由于肺粟粒性结核播散所致。是由于肺粟粒性结核播散所致。左侧第左侧第3对脑神经瘫痪出现上睑下对脑神经瘫痪出现上睑下垂。患儿还发生左侧偏瘫，脑积垂。患儿还发生左侧偏瘫，脑积水及癫痫，均为结核性脑膜炎而水及癫痫，均为结核性脑膜炎而引起。引起。 39现在学习的是第39页，共42页 40现在学习的是第40页，共42页 41现在学习的是第41页，共42页感谢大家观看感谢大家观看8/30/2022现在学习的是第42页，共42页