儿科常见疾病的药物治疗.ppt

现在学习的是第1页，共74页 宁医十男，不医一妇宁医十男，不医一妇 宁医十妇，不医一儿宁医十妇，不医一儿 爱心，细心，耐心爱心，细心，耐心 现在学习的是第2页，共74页 口服给药口服给药 胃酸分泌胃酸分泌2323岁达成人水平。碱性物质如氨苄西岁达成人水平。碱性物质如氨苄西林、阿莫西林吸收增加且较快；酸性物质如苯妥林、阿莫西林吸收增加且较快；酸性物质如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2B2分解增加，分解增加，生物利用度降低。生物利用度降低。胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。胃排空速率胃排空速率6868月才會月才會达达成人成人水平，水平，延延缓缓部分部分药药物到物到达达最高血中最高血中浓浓度之時間度之時間( (如如地高辛、磺胺药地高辛、磺胺药物、苯巴比妥物、苯巴比妥) ) 或降低峰或降低峰浓浓度度。现在学习的是第3页，共74页 胃肠道外给药胃肠道外给药 皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良。末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良。 皮肤角质层薄，药物、毒物易经皮肤吸皮肤角质层薄，药物、毒物易经皮肤吸收。如长期涂用肾上腺皮质激素、穿戴收。如长期涂用肾上腺皮质激素、穿戴用樟脑丸保存的衣物、有机磷农药灭虱、用樟脑丸保存的衣物、有机磷农药灭虱、灭虫时也可被皮肤吸收灭虫时也可被皮肤吸收现在学习的是第4页，共74页 体液组成体液组成早早产儿产儿80%; 80%; 足月足月儿儿75%, 375%, 3个个月月儿儿60%; 60%; 成人成人 55%55%体液含量大，水溶性药物分布容积增大，峰浓体液含量大，水溶性药物分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。地高辛、度降低，消除减慢，作用时间延长。地高辛、消炎痛、苯巴比妥、氨茶碱、万古霉素等需要消炎痛、苯巴比妥、氨茶碱、万古霉素等需要较高的初始剂量。较高的初始剂量。脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一，如安定。的原因之一，如安定。现在学习的是第5页，共74页 血浆蛋白低血浆蛋白低 蛋白结合率较成人为低：浓度低；亲和蛋白结合率较成人为低：浓度低；亲和力低；血力低；血pH较低；血浆中存在竞争抑制较低；血浆中存在竞争抑制物，如胆红素、游离脂肪酸等。物，如胆红素、游离脂肪酸等。 即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。等。 药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，如苯妥离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，如苯妥英钠、头孢曲松等。英钠、头孢曲松等。现在学习的是第6页，共74页 血脑屏障发育未全血脑屏障发育未全 血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。用增强。现在学习的是第7页，共74页 有些酶发育不成熟，有些活性超过成人有些酶发育不成熟，有些活性超过成人 肝微粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶发育不足。肝微粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶发育不足。地西泮、利多卡因、氨茶碱等，或氯霉素、地西泮、利多卡因、氨茶碱等，或氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。苯巴比妥、苯妥英可造成药物蓄积中毒。苯巴比妥、苯妥英钠、酮替芬等则需要较大量钠、酮替芬等则需要较大量现在学习的是第8页，共74页 新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。 小儿肾功能发育迅速，小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原些药物的小儿用量相对较大的一个原因。现在学习的是第9页，共74页药效学特点药效学特点现在学习的是第10页，共74页 药物敏感性增高药物敏感性增高 智力发育障碍智力发育障碍 现在学习的是第11页，共74页 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水。致失水。 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收、沉积、加快骨骼融合，抑制小儿骨盐吸收、沉积、加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，使牙骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，使牙齿黄染。齿黄染。现在学习的是第12页，共74页 葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏磷酸脱氢酶缺乏 （蚕豆病蚕豆病） 对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。出现溶血反应。 其他酶缺乏其他酶缺乏 如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。现在学习的是第13页，共74页 影响内分泌影响内分泌 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成；制儿童骨成长及蛋白质合成； 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，出现性早熟；兴奋垂体分泌促性腺激素，出现性早熟； 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。 影响营养物质影响营养物质 食欲食欲吸收吸收 利用利用现在学习的是第14页，共74页 微生物感染有促进各种抗体产生微生物感染有促进各种抗体产生 常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还削弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。具有免疫抑制作用。 变态反应变态反应 首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。在幼儿及儿童易发生过敏反不需作过敏皮试。在幼儿及儿童易发生过敏反应，且反应较严重，应引起重视。应，且反应较严重，应引起重视。现在学习的是第15页，共74页 灰婴综合征灰婴综合征 新生儿应用氯霉素剂量大于新生儿应用氯霉素剂量大于100100mg/kg/dmg/kg/d时易时易发生发生 牙色素沉着牙色素沉着四环素、多西环素、米诺环素等可沉积四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠四环素还可抑制骨的生长发育。故妊娠4 4个月后、哺乳期母亲、个月后、哺乳期母亲、8 8岁以下的儿童岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。除局部应用于眼科外都应禁用四环素。现在学习的是第16页，共74页小儿药物的合理使用小儿药物的合理使用现在学习的是第17页，共74页 有效性有效性 方便性方便性 安全性安全性 经济性经济性现在学习的是第18页，共74页 体重体重6 6个月前体重（个月前体重（kgkg）= =出生体重出生体重+ +月龄月龄0.70.7； 7 71212个月体重（个月体重（kgkg）=6 +=6 +月龄月龄0.0.2525；2 21 12 2岁体重（岁体重（kgkg）= =年龄年龄2+82+8； 成人剂量成人剂量* *体重体重/50/50 年龄年龄 体表面积体表面积 m m2 2=0.035=0.035体重（体重（kgkg）+ 0.1+ 0.1（m m2 2）30kg30kg30kg现在学习的是第19页，共74页现在学习的是第20页，共74页 广谱抗菌素和窄谱抗菌素广谱抗菌素和窄谱抗菌素 抗生素、化学合成的抗菌药和中草药抗菌药抗生素、化学合成的抗菌药和中草药抗菌药 抗菌药物的作用机理抗菌药物的作用机理 影响核酸：利福平、氟喹诺酮类、磺胺类影响核酸：利福平、氟喹诺酮类、磺胺类 影响蛋白质：四环素类、氯霉素影响蛋白质：四环素类、氯霉素 、氨基糖甙类、氨基糖甙类 、大环内酯类大环内酯类 抑制细胞壁：青霉素、头孢类抑制细胞壁：青霉素、头孢类 、磷霉素、环丝、磷霉素、环丝氨酸氨酸 、夫西地酸钠、夫西地酸钠 改变细胞通透性改变细胞通透性 ：氨基糖甙类、多粘菌素、半：氨基糖甙类、多粘菌素、半合成青霉素、大部分头孢菌素合成青霉素、大部分头孢菌素 现在学习的是第21页，共74页 青霉素类、头孢类、不典型青霉素类、头孢类、不典型-内酰胺环类内酰胺环类 属于繁殖期杀菌剂属于繁殖期杀菌剂 ，避免与抑菌剂联用，避免与抑菌剂联用 对人，特别是儿童和孕妇安全对人，特别是儿童和孕妇安全 青霉素对革兰氏阳性菌作用较好，半合成青青霉素对革兰氏阳性菌作用较好，半合成青霉素对革兰氏阴性菌作用较强霉素对革兰氏阴性菌作用较强 与氨基糖甙类药物联用可提高对与氨基糖甙类药物联用可提高对G 菌的疗菌的疗效效 半衰期短，半衰期短，0.5-2小时小时 现在学习的是第22页，共74页 溶液特别是葡萄糖溶液不稳定，要现配现溶液特别是葡萄糖溶液不稳定，要现配现用，滴注时间用，滴注时间2h 1代头孢血尿发生率高，特别头孢唑啉、头代头孢血尿发生率高，特别头孢唑啉、头孢拉定孢拉定 耐药的原因是细菌产生青霉素酶、耐药的原因是细菌产生青霉素酶、-内酰内酰胺酶。棒酸（克拉维酸）、舒巴坦（青霉胺酶。棒酸（克拉维酸）、舒巴坦（青霉烷砜）可以抑制烷砜）可以抑制-内酰胺酶。内酰胺酶。 现在学习的是第23页，共74页过敏主要是其含有的杂质：青霉塞唑多肽、过敏主要是其含有的杂质：青霉塞唑多肽、青霉烯酸多肽青霉烯酸多肽即刻反应：注射后即刻反应：注射后30分钟，表现为休克、荨分钟，表现为休克、荨麻疹、哮喘发作等；麻疹、哮喘发作等；速发反应：注射速发反应：注射1小时小时3天，甚至天，甚至7天，呈血天，呈血清病样反应，出现发热、皮疹、血管神经性清病样反应，出现发热、皮疹、血管神经性水肿、甚至脑、喉头水肿；水肿、甚至脑、喉头水肿；迟缓反应：用药迟缓反应：用药7天左右，各种形态皮疹、血天左右，各种形态皮疹、血清病反应、肾炎、吕氏综合征等。清病反应、肾炎、吕氏综合征等。青、半合成青霉素使用前青、半合成青霉素使用前应作皮试，停用应作皮试，停用3天以上者应重新皮试天以上者应重新皮试，新生儿一般不做，新生儿一般不做皮试。家族史、特敏体质者慎用或禁用。皮试。家族史、特敏体质者慎用或禁用。现在学习的是第24页，共74页 头孢羟氨苄（力欣奇）头孢羟氨苄（力欣奇） 对链球菌比头孢氨苄强对链球菌比头孢氨苄强3-4倍，对沙门、痢疾倍，对沙门、痢疾杆菌比头孢氨苄强杆菌比头孢氨苄强2倍，对流感杆菌、淋球菌倍，对流感杆菌、淋球菌为头孢氨苄为头孢氨苄12倍。倍。 口服有效血浓度可以维持口服有效血浓度可以维持20小时。食物对血浓小时。食物对血浓度影响不大。度影响不大。 2530mg/kg/d，分，分2次次 现在学习的是第25页，共74页 头孢克洛（希刻劳）头孢克洛（希刻劳） 对流感嗜血杆菌较好，对流感嗜血杆菌较好，4mg/L即能抑制所有流即能抑制所有流感嗜血杆菌，包括对氨苄青耐药者。感嗜血杆菌，包括对氨苄青耐药者。 能通过胎盘能通过胎盘 与食物同服血浓度只有与食物同服血浓度只有50-70%，宜空腹服用。，宜空腹服用。 2030 mg/kg/d 易腹泻易腹泻现在学习的是第26页，共74页 羟氨苄青霉素（阿莫西林、再林）羟氨苄青霉素（阿莫西林、再林） 对对G+球菌作用较强，对草绿色链球菌、肠球菌球菌作用较强，对草绿色链球菌、肠球菌优于青霉素。对优于青霉素。对G-菌作用与氨苄青霉素相仿，菌作用与氨苄青霉素相仿，特别流感嗜血杆菌。特别流感嗜血杆菌。 对幽门螺杆菌有效。用于消化性溃疡、胃炎。对幽门螺杆菌有效。用于消化性溃疡、胃炎。 与氨苄青霉素有完全交叉耐药性。不耐酶，易与氨苄青霉素有完全交叉耐药性。不耐酶，易耐药。耐药。 耐酸较氨苄青霉素强，口服吸收更好，血浓度耐酸较氨苄青霉素强，口服吸收更好，血浓度是氨苄青霉素的两倍，是氨苄青霉素的两倍，MIC在在0.02-1.25ug/ml。 尿、胆汁浓度较高。尿、胆汁浓度较高。 每日每日30mg/kg，分，分23次；有作次；有作皮试皮试要求要求现在学习的是第27页，共74页 1952年第一个大环内酯类抗生素红霉素年第一个大环内酯类抗生素红霉素 大多数的大多数的G+菌、少数菌、少数G-菌（流感杆菌、白菌（流感杆菌、白日咳杆菌、弯曲杆菌、布氏杆菌、军团菌、日咳杆菌、弯曲杆菌、布氏杆菌、军团菌、淋球菌）、支原体、衣原体有效，对多数淋球菌）、支原体、衣原体有效，对多数G-杆菌无效。杆菌无效。 14元环元环 红霉素、罗红霉素、克拉霉素（甲红霉素、罗红霉素、克拉霉素（甲红霉素）红霉素）和和15元环（阿齐霉素）具有抗菌元环（阿齐霉素）具有抗菌膜作用，但是膜作用，但是16元环（交沙霉素、麦迪霉元环（交沙霉素、麦迪霉素）没有此作用。素）没有此作用。现在学习的是第28页，共74页 红霉素红霉素： 味苦，胃肠道反应较明显；碱性条件下作用强，味苦，胃肠道反应较明显；碱性条件下作用强，胃酸中不稳定，儿童已少用。胃酸中不稳定，儿童已少用。30-50 mg/kg/d。 无味红霉素：红霉素丙酸脂的十二烷基硫酸盐，无味红霉素：红霉素丙酸脂的十二烷基硫酸盐，胃酸中稳定，易肝损。也已少用胃酸中稳定，易肝损。也已少用 琥乙红霉素：苦味较轻，胃酸中稳定，肝损较小。琥乙红霉素：苦味较轻，胃酸中稳定，肝损较小。现在学习的是第29页，共74页 阿齐霉素（希舒美）阿齐霉素（希舒美） 对淋球菌、耐氨苄青流感杆菌比红霉素强对淋球菌、耐氨苄青流感杆菌比红霉素强4倍；倍； 对坏死梭杆菌比红霉素强对坏死梭杆菌比红霉素强10倍；倍； 对军团菌强对军团菌强2倍，对支原体、衣原体、及梅毒螺倍，对支原体、衣原体、及梅毒螺旋体等也有较强活性；旋体等也有较强活性； 口服口服500mg生物利用度生物利用度37%，峰浓度为，峰浓度为0.4 ug/ml比红霉素高；静滴比红霉素高；静滴500mg24-72小时的小时的T1/2 41小时；小时； 组织浓度高且持续时间长，如肺中浓度组织浓度高且持续时间长，如肺中浓度流感杆流感杆菌菌MIC90可以持续可以持续64小时。炎症部位浓度尤高，小时。炎症部位浓度尤高，T1/22-3天。天。0.1/包，包，0.25/片，片，10 mg/kg/d。每。每日一次，服用日一次，服用3天停四天。或天停四天。或1天天10 mg/kg，后，后4天天5 mg/kg/d现在学习的是第30页，共74页l 增加细菌耐药的机会，促进多种耐药菌的产生；增加细菌耐药的机会，促进多种耐药菌的产生；l 机体通过自身力量来控制感染能获得持久免疫力。机体通过自身力量来控制感染能获得持久免疫力。l 过早使用抗生素，剥夺了机体对病原微生物产生过早使用抗生素，剥夺了机体对病原微生物产生 免疫力的机会。免疫力的机会。l 合理使用抗生素包括动植物，是预防儿科感染的合理使用抗生素包括动植物，是预防儿科感染的 重要方面。重要方面。滥用抗生素的危害滥用抗生素的危害现在学习的是第31页，共74页 临床表现临床表现 发热伴寒颤、精神差、年龄发热伴寒颤、精神差、年龄256mg/L(256mg/L(希刻劳希刻劳0.250.25、左氧、左氧0.750.75），对），对PSSP74%PSSP74%耐药，耐药，PRSP97%PRSP97%耐药耐药PRSPPRSP对对-内酰胺类多不敏感（如希克劳），主内酰胺类多不敏感（如希克劳），主要是靶位改变（要是靶位改变（PBP2aPBP2a、2b)2b)，如果，如果PBP2bPBP2b未变，未变，则对头孢耐药，而则对头孢耐药，而PGPG敏感敏感对青对青MIC2mg/MIC2mg/，对青、头孢有效，并发脓胸，对青、头孢有效，并发脓胸可加用头孢噻肟、万古；可加用头孢噻肟、万古；24 mg/24 mg/可增加剂量可增加剂量; ; 4mg/4mg/，则建议用新喹诺酮类、万古或克林，则建议用新喹诺酮类、万古或克林现在学习的是第38页，共74页 A组链球菌（组链球菌（GAS)对对-内酰胺类内酰胺类90%90%以上敏感以上敏感对红霉素（对红霉素（MIC43.5mg/L)MIC43.5mg/L)、克林霉素、克林霉素(6.9)(6.9)有有较高耐药，阿齐霉素耐药率较高耐药，阿齐霉素耐药率11.7%11.7% 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(HI) 不产酶氨苄青（不产酶氨苄青（10.314.4%耐药）、羟氨苄青、耐药）、羟氨苄青、头孢氨苄、头孢克洛、大环内酯类多敏感，头孢氨苄、头孢克洛、大环内酯类多敏感，15元环阿齐（肺中元环阿齐（肺中MIC90持续持续64h）、）、14元环克拉元环克拉较红霉素强较红霉素强 产酶可选用头孢克肟及酶抑制复合物。产酶可选用头孢克肟及酶抑制复合物。 耐药主要是产酶、靶位突变、膜通透性改变。耐药主要是产酶、靶位突变、膜通透性改变。现在学习的是第39页，共74页 卡他莫拉菌卡他莫拉菌(MC) 高产酶（高产酶（8090%）、高耐药）、高耐药 大部分耐氨苄青大部分耐氨苄青 对头孢克洛、克肟、阿齐、克拉敏感对头孢克洛、克肟、阿齐、克拉敏感 肺炎支原体肺炎支原体(MP) 对大环内酯类、喹诺酮类、利福平、氨基糖对大环内酯类、喹诺酮类、利福平、氨基糖甙敏感甙敏感 克林霉素也有一定作用克林霉素也有一定作用 目前也有耐药菌株目前也有耐药菌株现在学习的是第40页，共74页 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 社区占社区占21%，上海，上海9% 不产酶青最好不产酶青最好 产酶率较高，可选用耐酶苯唑西林、氯唑西林、产酶率较高，可选用耐酶苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟唑西林或酶抑制剂复合物、头孢双氯西林、氟唑西林或酶抑制剂复合物、头孢类类 ICU90%耐耐PG(产酶、靶位突变产酶、靶位突变2a） MBC/MIC32以上（一般以上（一般4），靶位突变），靶位突变MRSA用万古。用万古。现在学习的是第41页，共74页 G-杆菌杆菌 新生儿败血症，泌尿、消化系统，少部分肺炎新生儿败血症，泌尿、消化系统，少部分肺炎 大肠杆菌、克雷伯杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌 院内感染院内感染 不产酶：半合成青霉素不产酶：半合成青霉素 产酶：耐酶青霉素类、产酶：耐酶青霉素类、酶抑制剂、第三代头孢、酶抑制剂、第三代头孢、氨基糖甙类、喹诺酮类氨基糖甙类、喹诺酮类现在学习的是第42页，共74页 重症应该静脉给药，使药物浓度快速达到重症应该静脉给药，使药物浓度快速达到杀（抑）菌浓度杀（抑）菌浓度 避免滥用肌注和静脉给药避免滥用肌注和静脉给药 降阶梯序贯疗法降阶梯序贯疗法现在学习的是第43页，共74页 感染组织感染组织：阿齐（阿齐（1:10)1:10)、环丙、环丙 骨组织骨组织：克林、林可克林、林可 胆汁胆汁：红霉素、头孢派酮（胆汁红霉素、头孢派酮（胆汁:血清血清100100）、头孢曲松、）、头孢曲松、拉氧头孢、头孢米诺、氨苄青、羟氨苄拉氧头孢、头孢米诺、氨苄青、羟氨苄 尿尿：氨基糖甙类、青霉素类、头孢类、喹诺酮类、磺胺氨基糖甙类、青霉素类、头孢类、喹诺酮类、磺胺类类 透过血脑屏障透过血脑屏障：氯霉素、磺胺类、甲硝唑，炎症氯霉素、磺胺类、甲硝唑，炎症时大剂量能透过血脑屏障：青霉素、半合成青、头孢时大剂量能透过血脑屏障：青霉素、半合成青、头孢类中以头孢曲松最好，头孢他定较差类中以头孢曲松最好，头孢他定较差现在学习的是第44页，共74页 青、头孢不宜与氨基糖苷类抗生素在同一容器滴注，青、头孢不宜与氨基糖苷类抗生素在同一容器滴注，-内内酰胺环与氨基糖苷的氨基发生交联，生成无活性的氨基酰胺环与氨基糖苷的氨基发生交联，生成无活性的氨基酰胺类化合物而失效酰胺类化合物而失效 氨基糖苷类不可与碱性药物在同一容器滴注，在碱性环境氨基糖苷类不可与碱性药物在同一容器滴注，在碱性环境中抗菌作用增强的同时毒性作用也增大。中抗菌作用增强的同时毒性作用也增大。 -内酰胺环类抗生素最好用内酰胺环类抗生素最好用NS稀释后稀释后0.51h滴完，不滴完，不能加能加VC。红霉素不用。红霉素不用NS 大环内酯类和林可类、氯霉素不联用大环内酯类和林可类、氯霉素不联用 红霉素能增加其他肝脏代谢的药物浓度红霉素能增加其他肝脏代谢的药物浓度现在学习的是第45页，共74页 林可、克林不与丁胺卡那联用，能致呼衰林可、克林不与丁胺卡那联用，能致呼衰 药物尽量分开，不要开鸡尾酒式的补液药物尽量分开，不要开鸡尾酒式的补液 头孢类与红、阿奇联用治疗呼吸道感染头孢类与红、阿奇联用治疗呼吸道感染可以破坏慢性感染菌形成的藻酸盐生物膜可以破坏慢性感染菌形成的藻酸盐生物膜(BF)抗支原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌抗支原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌阿齐霉素组织浓度高阿齐霉素组织浓度高先用头孢类，先用头孢类，13天后用大环内酯类天后用大环内酯类现在学习的是第46页，共74页 过敏反应：过敏反应：青、头孢青、头孢 肝损：肝损：红霉素、利福平、异因肼红霉素、利福平、异因肼 肾耳毒性：肾耳毒性：氨基甙（氨基甙（6岁以下禁用岁以下禁用）、）、1代头孢（代头孢（唑啉、唑啉、拉定儿童慎用拉定儿童慎用）、阿奇、万古）、阿奇、万古 骨骼影响：骨骼影响：喹诺酮类（喹诺酮类（18岁以下禁用岁以下禁用）、四环素类）、四环素类 血液：氯霉素、头孢哌酮、拉氧头孢、头孢羟唑血液：氯霉素、头孢哌酮、拉氧头孢、头孢羟唑 灰婴综合症：灰婴综合症：氯霉素（氯霉素（儿童禁用儿童禁用） 神经：神经：泰能（泰能（脑膜炎禁用脑膜炎禁用）、喹诺酮、氨基甙）、喹诺酮、氨基甙 胃肠道：胃肠道：14元大环，内酰胺环类元大环，内酰胺环类现在学习的是第47页，共74页现在学习的是第48页，共74页 具有退热、镇痛、抗炎、抗风湿作用具有退热、镇痛、抗炎、抗风湿作用 抑制抑制PGE2退热。对正常体温无影响退热。对正常体温无影响 阿斯匹林阿斯匹林 抗炎、抗风湿、解热、镇痛皆较好。抗炎、抗风湿、解热、镇痛皆较好。 10mg/kg/次，解热；次，解热；80-100mg/kg/日，抗风湿。日，抗风湿。 3周岁以下、水痘患儿禁用周岁以下、水痘患儿禁用 对乙酰胺基酚（滴剂、口服液、肛栓）对乙酰胺基酚（滴剂、口服液、肛栓） 退热作用与阿斯匹林相似，镇痛作用稍弱，无退热作用与阿斯匹林相似，镇痛作用稍弱，无抗风湿作用。抗风湿作用。 口服吸收完全且快。口服吸收完全且快。1015mg/kg/次。泰诺林次。泰诺林滴剂，滴剂，15ml/瓶，瓶，0.1ml/kg/次（次（2岁以下）岁以下） 高铁血红蛋白和肝坏死高铁血红蛋白和肝坏死 现在学习的是第49页，共74页 布洛芬布洛芬 抗炎、抗风湿、解热、镇痛强于上述二药抗炎、抗风湿、解热、镇痛强于上述二药 810mg/kg/次。美林次。美林100 ml/瓶，瓶，0.5 ml/kg/次次 肝损、白细胞减少肝损、白细胞减少 复方氨基比林复方氨基比林：氨基比林氨基比林0.143，巴比妥，巴比妥0.057，0.1ml/kg/次，禁用于儿童次，禁用于儿童 消炎痛消炎痛：作用强大，但是副作用较多如骨髓抑制。作用强大，但是副作用较多如骨髓抑制。1mg/kg/次，临床已少用。次，临床已少用。 安乃近安乃近：滴鼻。肌注，滴鼻。肌注，10mg/kg/次，已禁用次，已禁用 臣功再欣臣功再欣：布洛芬布洛芬150mg，葡萄糖酸锌，葡萄糖酸锌100mg，扑，扑儿敏儿敏2mg现在学习的是第50页，共74页现在学习的是第51页，共74页 体温测量部位：口腔、颈部、腋下、肛门体温测量部位：口腔、颈部、腋下、肛门 肛门肛门2分钟、口腔分钟、口腔3分钟、腋下及颈下分钟、腋下及颈下5分钟分钟 进食、运动、衣着可能影响测量的准确性进食、运动、衣着可能影响测量的准确性 05岁正常体温肛门温度岁正常体温肛门温度36.537.5 ，38 为发热为发热 3838.5为低热，为低热，38.539为中等度发为中等度发热，热，3940为高热，大于为高热，大于40为超高热，为超高热，体温在体温在41以上，可能对脑细胞造成损害以上，可能对脑细胞造成损害 现在学习的是第52页，共74页 感染、免疫性疾病、肿瘤三大发热原因感染、免疫性疾病、肿瘤三大发热原因 感染占感染占90%，以呼吸道感染、肠道感染为主，以呼吸道感染、肠道感染为主 发热是机体抗感染的机制之一发热是机体抗感染的机制之一 ，适度发热，适度发热有利于病情恢复有利于病情恢复 发热时不适更多是由于炎性介质如发热时不适更多是由于炎性介质如IL6、TNF、干扰素造成，而非发热本身、干扰素造成，而非发热本身 高热对有些孩子可能不利高热对有些孩子可能不利 极度衰弱或严重心肺疾病极度衰弱或严重心肺疾病 体温高于体温高于42度或度或5岁以下儿童体温超过岁以下儿童体温超过40度。度。现在学习的是第53页，共74页 WHO建议一般情况下，肛温超过建议一般情况下，肛温超过39 适用适用退热治疗，热性惊厥的孩子可以适当放宽退热治疗，热性惊厥的孩子可以适当放宽 一个表现机敏、舒适的小儿不太可能从退一个表现机敏、舒适的小儿不太可能从退热治疗中获得好处热治疗中获得好处 物理降温和化学降温物理降温和化学降温 发热的危险因素发热的危险因素 3月月 39现在学习的是第54页，共74页 嗜睡或活动明显减少嗜睡或活动明显减少 伴寒颤伴寒颤 面色苍白、皮肤发花、弹性差或伴尿少面色苍白、皮肤发花、弹性差或伴尿少 喂养困难或进食少于平时一半喂养困难或进食少于平时一半 呕吐伴胆汁呕吐伴胆汁 前囟门隆起或伴惊厥前囟门隆起或伴惊厥 呼吸增快或困难、口吐白沫呼吸增快或困难、口吐白沫 两肺底湿罗音两肺底湿罗音 心率减慢或不规则心率减慢或不规则 每日退热药需每日退热药需3次以上或发热次以上或发热3天以上天以上现在学习的是第55页，共74页 糖皮质激素用于退热的危害糖皮质激素用于退热的危害 诱发感染和使感染扩散诱发感染和使感染扩散 抑制免疫功能，不能形成有效的免疫记忆和产抑制免疫功能，不能形成有效的免疫记忆和产生足够抗体，使感染反复，恶性循环生足够抗体，使感染反复，恶性循环 刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，诱发或加剧胃、十二降低胃肠粘膜的抵抗力，诱发或加剧胃、十二指肠溃疡病变。指肠溃疡病变。 对抗活性维生素对抗活性维生素D3，抑制成骨，加强破骨，形，抑制成骨，加强破骨，形成医源性佝偻病。成医源性佝偻病。 对抗生长激素，促进骨骺闭合，长期使用影响对抗生长激素，促进骨骺闭合，长期使用影响儿童最终身高。儿童最终身高。 现在学习的是第56页，共74页 增强骨髓造血功能，长期使用会使血液中血小增强骨髓造血功能，长期使用会使血液中血小板、红细胞增加，促进肝脏纤维蛋白原、板、红细胞增加，促进肝脏纤维蛋白原、因因子合成，增加血液粘滞度和凝集性，如合并其子合成，增加血液粘滞度和凝集性，如合并其他促凝因素易形成微血栓他促凝因素易形成微血栓 年长儿或成人大剂量可导致无菌性骨坏死年长儿或成人大剂量可导致无菌性骨坏死 提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、烦躁、难以抚慰哭闹，甚至引起惊厥烦躁、难以抚慰哭闹，甚至引起惊厥 长期使用还可引起白内障，约为长期使用还可引起白内障，约为6.4-38.7。减量或停药也不能恢复正常甚至继续发展。减量或停药也不能恢复正常甚至继续发展。 生长发育迟缓生长发育迟缓 皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退 现在学习的是第57页，共74页 急性咳嗽急性咳嗽 最常与上呼吸道感染相关最常与上呼吸道感染相关 肺炎、充血性心衰、肺梗塞、吸入异物等肺炎、充血性心衰、肺梗塞、吸入异物等 少数也可能是吸入各种免疫学的或刺激性物质少数也可能是吸入各种免疫学的或刺激性物质 急性咳嗽大多不必针对咳嗽症状进行治疗急性咳嗽大多不必针对咳嗽症状进行治疗 抗感染、化痰止咳抗感染、化痰止咳 如呼吸增快或困难、两肺底湿罗音应考虑肺炎如呼吸增快或困难、两肺底湿罗音应考虑肺炎 喘息者多为病毒或支原体：美普清喘息者多为病毒或支原体：美普清（1.25ug/kg/d)或博利康尼或博利康尼(0.065mg/kg/d)+阿阿奇奇现在学习的是第58页，共74页 慢性咳嗽：咳嗽为唯一或主要表现，慢性咳嗽：咳嗽为唯一或主要表现，4周周 详细询问病史，仔细作体格检查详细询问病史，仔细作体格检查 胸部胸部x线检查线检查 肺功能、支气管激发试验，做鼻窦平片和过敏肺功能、支气管激发试验，做鼻窦平片和过敏评价评价 食道钡餐透视和或食道钡餐透视和或24h食道食道PH值测定。值测定。 可做诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺可做诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CT、鼻窦鼻窦CT和非侵人性心脏检查和非侵人性心脏检查 诊断性治疗诊断性治疗 现在学习的是第59页，共74页 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 咳嗽持续或反复发作超过一个月咳嗽持续或反复发作超过一个月 夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重 无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效无感染表现，或经较长时间抗生素治疗无效 气道反应性增高，用支气管扩张剂可缓解气道反应性增高，用支气管扩张剂可缓解 个人或家族过敏史个人或家族过敏史 感染、遗传、理化因素和变应原是主要病因感染、遗传、理化因素和变应原是主要病因 美普清美普清+泼尼松（泼尼松（11.5mg/kg/d)、吸入或顺尔、吸入或顺尔宁宁现在学习的是第60页，共74页 鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征 急慢性鼻窦炎引起后鼻孔分泌物下滴急慢性鼻窦炎引起后鼻孔分泌物下滴 喉部发痒、有清喉动作、咳嗽或咳粘液脓性痰、喉部发痒、有清喉动作、咳嗽或咳粘液脓性痰、喷嚏、鼻塞症状喷嚏、鼻塞症状 仰卧位咳嗽症状加重，部分患者咽喉部有分泌仰卧位咳嗽症状加重，部分患者咽喉部有分泌物流动感物流动感 鼻咽粘膜有典型炎症改变，咽后壁可见结节状鼻咽粘膜有典型炎症改变，咽后壁可见结节状淋巴滤泡（鹅卵石样改变）及分泌物淋巴滤泡（鹅卵石样改变）及分泌物 CT片可见鼻窦炎改变片可见鼻窦炎改变 现在学习的是第61页，共74页 抗组胺药（开瑞坦抗组胺药（开瑞坦0.3mg/kg/d)、局部血用管、局部血用管收缩剂、脱敏治疗收缩剂、脱敏治疗 用皮质醇鼻喷剂治疗用皮质醇鼻喷剂治疗 粘液稀化剂（沐舒坦）粘液稀化剂（沐舒坦） 抗生素（阿奇抗生素（阿奇+或阿莫西林）或阿莫西林） 疗程至少疗程至少6周。周。现在学习的是第62页，共74页 胃食管反流胃食管反流 食管症状食管症状(典型表现典型表现)、食管外症状、食管外症状 (非典型表现非典型表现) 胃酸胃酸胃蛋白酶直接接触引起喉及周围组织损胃蛋白酶直接接触引起喉及周围组织损伤伤 迷走神经末梢在酸刺激下引起反射性的清嗓动迷走神经末梢在酸刺激下引起反射性的清嗓动作和慢性咳嗽作和慢性咳嗽 食管食管pH值值24h监测是目前诊断监测是目前诊断GER性咳嗽最为性咳嗽最为有效的方法有效的方法 反复的清嗓动作、慢性咳嗽、咽异物感、胸骨反复的清嗓动作、慢性咳嗽、咽异物感、胸骨后烧灼感或反酸等后烧灼感或反酸等 现在学习的是第63页，共74页 咳嗽时间超过咳嗽时间超过3月，常规治疗无效月，常规治疗无效 抗反流药物有明显的效果抗反流药物有明显的效果 促动力剂（吗丁啉促动力剂（吗丁啉0.3mg/kg/次，次，23次次/日）、日）、抑酸剂抑酸剂(雷尼替丁雷尼替丁58mg/kg/d或洛赛克或洛赛克0.8mg/kg/d)、粘膜保护剂、粘膜保护剂 （达喜、思密达）（达喜、思密达） 其他原因其他原因 结核、异物、慢性支气管炎、支气管扩张结核、异物、慢性支气管炎、支气管扩张 药物药物 肿瘤肿瘤 心脏扩大心脏扩大现在学习的是第64页，共74页 大便性状改变、次数增加大便性状改变、次数增加 感染性：轮状病毒、肠道病毒、大肠感染性：轮状病毒、肠道病毒、大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、志贺氏菌鼠伤寒沙门菌、志贺氏菌 非感染性：饮食、气候非感染性：饮食、气候现在学习的是第65页，共74页按病程分按病程分按腹泻程度分按腹泻程度分急性：急性：2月月轻度腹泻轻度腹泻现在学习的是第66页，共74页 临床表现临床表现胃肠道症状胃肠道症状水、电解质水、电解质酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱腹泻腹泻呕吐呕吐腹痛腹痛脱水脱水代谢性酸中毒代谢性酸中毒电解质紊乱电解质紊乱现在学习的是第67页，共74页 治疗原则治疗原则预防脱水、矫正脱水预防脱水、矫正脱水继续饮食、合理用药继续饮食、合理用药感染性感染性 非感染性非感染性判断脱水判断脱水程度程度性质性质判断电解质紊乱判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱细菌性细菌性病毒性病毒性现在学习的是第68页，共74页不同程度脱水表现不同程度脱水表现 轻轻 中中 重重失水量失水量(占体重占体重%) 5% 510% 10% 精神精神 良好或稍萎良好或稍萎 萎、烦躁萎、烦躁 极萎、淡漠极萎、淡漠 眼泪眼泪 有有 少少 无无 口干口干 + + +皮肤弹性皮肤弹性 无变化无变化 较差较差 极差极差眼眶、前囟眼眶、前囟 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷尿量尿量 稍减稍减 明显减少明显减少 极少或无极少或无循环循环 好好 四肢凉四肢凉 四肢冰凉或四肢冰凉或 BP 现在学习的是第69页，共74页 口服补液盐（口服补液盐（ORS) 每包含氯化钠每包含氯化钠1.75g，小苏打，小苏打1.25g ，氯化钾，氯化钾0.75，葡萄糖，葡萄糖22g 标准配方冲标准配方冲500ml温开水，温开水，2/3张；病毒性肠炎张；病毒性肠炎主张低渗，冲主张低渗，冲750ml，1/2张。奥亭张。奥亭1片冲片冲100ml 轻轻-中度脱水，呕吐不明显，能口服者中度脱水，呕吐不明显，能口服者 50100ml/kg/d，以尿量、眼泪、口唇、精神状，以尿量、眼泪、口唇、精神状态调节用量态调节用量 精神差、体温高、呕吐频繁、无法口服或精神差、体温高、呕吐频繁、无法口服或3天不天不见好转应输液或转诊见好转应输液或转诊现在学习的是第70页，共74页 补液补液 张张 累计损失量（累计损失量（8h)、继续损失量、生理需要量、继续损失量、生理需要量 血常规、电解质、大便常规检查血常规、电解质、大便常规检查 合理饮食合理饮食 细菌感染：抗生素细菌感染：抗生素 病毒感染：益生素、思密达病毒感染：益生素、思密达现在学习的是第71页，共74页轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎秋冬季节秋冬季节多为多为624月婴儿，月婴儿，5岁以上少见岁以上少见发热、上感，无中毒症状发热、上感，无中毒症状病初病初24小时有呕吐小时有呕吐大便三多（次数多、量多、水分多）大便三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样黄色水样或蛋花汤样脱水：轻脱水：轻/中度，等渗中度，等渗/高渗高渗大便常规：无明显红细胞、白细胞大便常规：无明显红细胞、白细胞自限病程自限病程38天，停乳类恢复更快天，停乳类恢复更快现在学习的是第72页，共74页细菌细菌肠炎肠炎多发于夏季多发于夏季各年龄期各年龄期（营养不良、人工喂养）（营养不良、人工喂养）起病急、发热、呕吐、腹痛起病