一例胃癌根治术后患者并发的护理个案.pptx
一例胃癌根治术后患者并发的护理个案现在学习的是第1页，共47页病例简介病例简介患者王某，男性，45岁，主因上腹不适伴呕吐2月余，于2014年2月10日入我院，诊断为胃癌，患者既往患有急性胰腺炎病史。术前完善相关检查，显示高脂血症、D-二聚体高，给予对症处理。于2月28日全麻下开腹后，因该患者肝多发占位，胃小弯侧肿瘤侵出浆膜，侵犯胰头，多区LN肿大、质硬、融合，术中诊断：胃癌（T4bN3M1），无法手术切除，遂行胃空肠吻合+铜绿假单胞菌注射液腹腔置入术。现在学习的是第2页，共47页病例简介病例简介患者于术后第四天，胃管引出200ml血性液；术后第六天拔除胃管后，腹腔引流管引出700ml暗红色血水液；术后第十一天患者排出黑便500ml,进行相关检查后诊断为DIC。患者因胃癌晚期、DIC、上消化道出血、腹腔出血、肝功能不全、肺炎、胸腔积液、高脂血症、伤口液化出血，病情危重，经家属同意于3月11日进行转院治疗。现在学习的是第3页，共47页护理问题及依据护理问题及依据 发热：白细胞发热：白细胞23.6123.61* *10109 9/L/L 体温体温3939度度 出血：胃管及腹引均引出血水液出血：胃管及腹引均引出血水液 贫血：血红蛋白贫血：血红蛋白75g/L75g/L 高脂血症：总胆固醇高脂血症：总胆固醇9.84 mmol/l9.84 mmol/l 甘油三酯甘油三酯8.22 mmol/l8.22 mmol/l 伤口感染：伤口液化、伤口感染：伤口液化、 渗血渗血 低蛋白血症：白蛋白低蛋白血症：白蛋白29.8g/L29.8g/L现在学习的是第4页，共47页血常规变化血常规变化0501001502002503003504002月月11日日2月月25日日3月月1日日3月月2日日3月月3日日3月月4日日3月月5日日3月月7日日3月月8日凌晨日凌晨 3月月8日日3月月9日日3月月10日日3月月11日日血小板的变化血小板的变化血小板血小板现在学习的是第5页，共47页血常规变化血常规变化0204060801001201402月月11日日2月月25日日3月月1日日3月月2日日3月月3日日3月月4日日3月月5日日3月月7日日3月月8日凌晨日凌晨 3月月8日日3月月9日日3月月10日日3月月11日日血红蛋白蛋白血红蛋白蛋白血红蛋白现在学习的是第6页，共47页血常规变化血常规变化051015202530352月11日2月25日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月7日3月8日凌晨 3月8日3月9日3月10日3月11日白细胞变化白细胞变化白细胞现在学习的是第7页，共47页血脂变化血脂变化0246810122月19日2月20日2月21日2月22日2月23日2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日3月9日3月10日3月11日总胆固醇（总胆固醇（0-5.17mol/L）现在学习的是第8页，共47页血脂变化血脂变化01234567892月19日2月20日2月21日2月22日2月23日2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日3月6日3月7日3月8日3月9日3月10日3月11日甘油三酯甘油三酯 （0.7-1.7 mmol/L)甘油三酯 （0.7-1.7 mmol/L)现在学习的是第9页，共47页肝功能变化肝功能变化 项目日期谷丙转氨酶（950）谷草转氨酶（1540）碱性磷酸酶（45125）白蛋白（4055）2-112-1152523333848443.143.12-212-215858595946.946.93-013-0156565555757539.439.43-053-054242494915615633.333.33-063-063131444415215230.730.73-113-115454535320820823.723.7现在学习的是第10页，共47页血凝常规变化血凝常规变化 日期 D-聚体（0-500） 纤维蛋白原（2.0-4.0）凝血酶原时间（9.6-13.7） 纤维蛋白原时间 2月12日9668.380.68312.427.92月19日 0.75612.325.32月25日5647.660.76612.3252月27日5563.860.58613.832.33月1日6928.741.45916.313.53月8日凌晨 10000.00 0.6719.724.13月8日10000.00 1.0817183月9日10000.00 0.88815.621.73月10日9766.361.0215.619.93月11日9925.660.50915.936.9现在学习的是第11页，共47页护理护理 饮食护理饮食护理术前护理术前护理 口服药护理口服药护理 术前准备术前准备 心理护理心理护理术后护理术后护理 病情观察病情观察 管路护理管路护理 DIC DIC并发症护理并发症护理 出血出血 发热发热 感染感染 贫血贫血现在学习的是第12页，共47页术前护理术前护理1、患者术前高脂血症（血脂过高称为高脂血症，是指各种原因导致的血浆中胆固醇和 /或甘油三酯水平升高），二聚体高，指导病人进行膳食结构的调整，进食含脂类物质尤其是甘油三酯、胆固醇比例较少的食物，素多荤少，多果蔬、少肉”的低脂饮食，遵医嘱给予降血脂药物（非诺贝特、易善）2、做好胃部手术的相关知识教育：戒烟，胃癌手术饮食相关知识教育，胃管（营养管）及腹腔引流管相关知识教育，床上排尿及早期活动的方法与步骤的宣教，术后可能出现的不适反应及应对方法。3、术晨禁食水，为病人置胃管（营养管），输入抗生素。现在学习的是第13页，共47页术后护理术后护理1、严密观察生命体征变化，全麻清醒后，生命体征平稳，给予抬高床头15至30度。2、管路效能维护：锁穿管的护理：每周一次换药并更换可来福接头一次，观察无红肿、分泌物，妥善固定防脱出，给予患者有关导管护理的健康教育。持续有效的胃肠减压，严密观察胃液的颜色、性质及量，并做好详细记录。腹腔引流管的护理：妥善固定，包扎牢固，减少牵拉，防止打折，指导患者床上活动适度，防脱出，随时观察有无渗液、阻塞、压迫、扭曲、打折等，保持引流管的通畅，每日更换引流管，并做好相关记录尿管的护理：观察尿液的颜色，性质及量，每日会阴擦洗Bid，防尿道口感染，防打折等。 现在学习的是第14页，共47页术后护理术后护理3、给予雾化吸入bid后协助病人拍背咳痰，以预防肺部并发症。4、指导和协助病人床上活动，病情稳定后早期下床活动。5、胃癌术后相关知识健康教育：指导病人掌握胃癌手术后的饮食原则；戒烟酒；胃癌术后有关并发症的相关知识教育等。6、心理护理：我们通过与患者交流，耐心解释，尽可能消除其焦虑，恐惧，绝望的心里，使其能够以平和心态面对疾病。现在学习的是第15页，共47页并发症的护理并发症的护理1、DIC：（1）病情监测：严密监测生命体征，详细记出入量。观察意识状态，皮肤、粘膜出血范围，若有呕血，便血、咯血时，详细记录出血量并及时通知医生采取措施，并警惕脑出血。（2）症状护理：皮肤避免受压及治疗时尽量采取静脉用药，不用肌肉注射，严密观察肺部情况，观察患者的呼吸频率、节律、胸廓运动的变化，若患者出现烦躁、呼吸急促、呼吸困难、血氧饱和度下降者应给予吸氧及立即通知医生，咯血、呕血需随时清理。现在学习的是第16页，共47页并发症护理并发症护理（3）化验检查的护理：遵医嘱及时为患者抽血检查，定期测凝血时间（CT）,或活化部分凝血活酶时间（APTT），以便了解病情，调整用药。（4）积极治疗原发病以免加重DIC，快速输入大量各成分血，掌握输血知识，合理控制输血速度，注意观察有无输血反应。现在学习的是第17页，共47页并发症的护理并发症的护理2、上消化道出血、腹腔出血: （1）安慰病人，使之卧床，尽量保持镇静，告知病人禁食水。（2）迅速建立静脉通路，根据患者生命体征适当加快补液速度 ，在生命体征平稳后可减慢速度，以免输液量过大引起肺水肿或再次出血。补液过程注意晶体液和胶体液的搭配。（3）监测生命体征，观察病人意识，检测血常规，肝功能等（4）遵医嘱正确使用止血药，并及时输悬浮红细胞及各种成分血，护士要掌握输血基本知识, 合理控制输血速度, 正确的加压输血方法, 注意观察有无输血反应（5）注意保暖，加盖棉被。现在学习的是第18页，共47页并发症的护理并发症的护理3、感染：（1）患者肺感染，给予雾化吸入后鼓励及协助其有效咳嗽。（2）患者术后发热，体温39度，白细胞升高，遵医嘱应用有效抗生素（特治星Q8h）。（3）患者伤口液化、渗血，随时观察伤口情况，每日伤口换药。4、纠正低蛋白血症：遵医嘱给予患者人血白蛋白及静脉营养液的输入，并详细记录出入量。现在学习的是第19页，共47页SO WHAT IS DIC？现在学习的是第20页，共47页一、一、DICDIC的概念的概念弥散性血管内凝血(dessiminated intiavascular coagulation,DIC)是多种疾病发展过程中可能出现的病理状态。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。现在学习的是第21页，共47页一、一、DICDIC的概念的概念现在学习的是第22页，共47页二、病 因&诱 因感染性疾病细菌、病毒等感染都可引起DIC为DIC最主要最常见的病因 恶性肿瘤主要见于造血系统、呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤位居DIC第二位病因妇产科疾病妊高症、羊水栓塞、刨宫产后等位居DIC第三位病因 手术及创伤富含组织因子的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤等位居DIC第四位病因现在学习的是第23页，共47页二、病 因&诱 因在DIC发病过程中，病因是必备要素，此外还有一些因素可促进DIC的发生、发展，这些因素就是DIC的诱因。. . . . .现在学习的是第24页，共47页三、发病机制正常机体凝血与抗凝血处于平衡状态现在学习的是第25页，共47页三、发病机制正常情况下凝血机制现在学习的是第26页，共47页三、发病机制抗凝血系统l 体液抗凝系统体液抗凝系统1.组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物2.丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类3.蛋白蛋白C系统系统4.肝素肝素 5.纤溶系统纤溶系统l 细胞抗凝系统细胞抗凝系统1.VEC的抗凝作用的抗凝作用2.单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统 3.肝脏合成抗凝物质肝脏合成抗凝物质AT-III, PC，Plg 灭活凝血因子灭活凝血因子IXa , Xa , XIa 等等现在学习的是第27页，共47页三、发病机制抗凝血系统组织因子途径抑制物（TFPI） 现在学习的是第28页，共47页三、发病机制抗凝血系统丝氨酸蛋白酶抑制物现在学习的是第29页，共47页三、发病机制抗凝血系统PC系统现在学习的是第30页，共47页三、发病机制抗凝血系统肝素现在学习的是第31页，共47页三、发病机制抗凝血系统纤溶系统现在学习的是第32页，共47页三、发病机制血小板在凝血中的作用粘附聚集释放收缩吸附现在学习的是第33页，共47页三、发病机制血小板在凝血中的作用现在学习的是第34页，共47页三、发病机制 异常情况下凝血与抗凝血失衡DIC即血液凝固性先升高后降低，表现为广泛性微血栓形成，后转化为出血的一种病理过程，亦可称为一种临床综合征。现在学习的是第35页，共47页异常颗粒物质入血羊水栓塞血管内皮组织损伤组织损伤白细胞损伤血小板被激活红细胞大量破坏蛇毒胰蛋白酶a（f）组织因子组织因子细胞膜磷脂激肽释放 酶（KK）激肽释放酶原（PK）外源性凝血途径激活外源性凝血途径激活内源性凝血途径激活FXa凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血小板激活纤维蛋白纤维蛋白原纤维酶原纤维酶原纤溶酶纤溶酶T-PA,u-PA激活补体系统FDP/FgDP凝血因子破坏高凝状态高凝状态广泛微血广泛微血栓形成栓形成低凝状态低凝状态多发性多发性出血出血凝血因子和血小板消耗DICDIC发病机制示意图发病机制示意图现在学习的是第36页，共47页DICDIC发生机制发生机制纤维蛋白溶酶激纤维蛋白溶酶激活活大量组织损伤大量组织损伤血管内皮细胞损血管内皮细胞损伤伤释放组织因子释放组织因子血小板凝集血小板凝集广泛微血栓广泛微血栓血管栓塞血管栓塞微血管病性溶微血管病性溶血性贫血血性贫血缺血组织损伤缺血组织损伤凝血因子与血凝血因子与血小板耗竭小板耗竭纤维蛋纤维蛋白溶解白溶解凝血因子凝血因子水解水解纤维蛋白降纤维蛋白降解产物解产物凝血酶凝血酶血小板集聚血小板集聚纤维蛋白交联纤维蛋白交联出血出血- -DICDIC发病机制示意图发病机制示意图现在学习的是第37页，共47页出血倾向出血倾向自发性、多发性出血，表浅出血多见，亦可为内脏出血，颅内出血为致死病因。微血管栓塞症状微血管栓塞症状机体各器官（肾、肾上腺、肺、胃肠道、肝、脑、胰、心、肠系膜等），症状取决于受累器官与程度休克及微循环衰竭休克及微循环衰竭起病突然，病因不明，严重程度与出血症状不相称；脏器功能障碍；抗休克效果不佳微血管病性溶血微血管病性溶血黄疸、腰痛、酱油色尿、少尿、无尿等；血色素进行性下降；血片可见较多量红细胞碎片、三角形、盔形红细胞四、临床表现现在学习的是第38页，共47页四、临床表现休克的发病机制示意图休克的发病机制示意图现在学习的是第39页，共47页 休 克缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障碍凝血激活补体及激肽系统血管扩张毛细血管通透性血粘度血液流动阻力出血器官功能障碍现在学习的是第40页，共47页五、分 期&分 型高凝期高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝消耗型低凝期期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成出血明显现在学习的是第41页，共47页五、分 期&分 型急性型急性型数小时或 1 2 天内发病明显严重的出血症状, 短暂或持久的血压下降；见于严重感染、羊水栓塞、溶血性输血反应、外科大手术后等患者亚急性型亚急性型在数天或数周内发病症状介于急性与慢性之间；常见于恶性肿瘤转移、宫死胎内等疾病慢性型慢性型起病缓慢, 可持续几周以上高凝状态表现较明显, 出血症状轻； 常见于恶性肿瘤、自身免疫性疾病、慢性溶血性贫血等疾病现在学习的是第42页，共47页六、相关检查 消耗性凝血障碍检查：1.血小板减少，可见进行性下降。2.纤维蛋白原持续下降或低于1.5g/L。3.凝血酶原时间延长。 纤溶亢进检查：测定纤维蛋白降解产物（FDP）增多，FDP20mg/L，血浆鱼精蛋白副凝固实验（3P实验）阳性。现在学习的是第43页，共47页七、DIC的防治溶栓疗法溶栓疗法现在学习的是第44页，共47页八、DIC的护理u 病情观察1.观察出血症状：包括皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。2.观察有无循环障碍症状：皮肤粘膜紫绀、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等。3.观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。4.观察有无黄疽溶血症状。5.观察实验室检查结果：如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量等。6.观察原发性疾病的病情。现在学习的是第45页，共47页八、DIC的护理u 出血的护理1.按本系统疾病护理的出血护理常规。2.按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。现在学习的是第46页，共47页八、DIC的护理u 微循环衰竭的护理1.意识障碍者要执行安全保护措施。2.保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。3.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。4.建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。5.做好各项基础护理，预防并发症。6.严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。 现在学习的是第47页，共47页
