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关于临床营养支持住院医师讲座现在学习的是第1页，共28页概述概述 肠外营养肠外营养（PN Parenteral nutrition） 肠内营养肠内营养（EN Enteral nutrition） 外科营养外科营养普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 现在学习的是第2页，共28页营养成分营养成分糖类糖类脂肪脂肪 维生素维生素1234 微量元素微量元素5普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 概述概述 氨基酸氨基酸现在学习的是第3页，共28页Part Part Part Part 营养基质的代谢营养基质的代谢 临床应用临床应用发展趋势及适应症发展趋势及适应症并发症及其预防并发症及其预防营养支营养支持持Part Part Part Part Part Part Part Part 普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 概述概述现在学习的是第4页，共28页普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 营养基质的代谢营养基质的代谢糖类糖类脂肪脂肪蛋白质蛋白质碳水化合物，热量主要来源碳水化合物，热量主要来源机体能量的主要储存方式机体能量的主要储存方式生命的存在形式生命的存在形式糖类糖类脂肪脂肪蛋白质蛋白质各种元素各种元素各种元素各种元素维生素、电解质、微量元素维生素、电解质、微量元素现在学习的是第5页，共28页碳水化合物的代谢碳水化合物的代谢普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 营养基质的代谢营养基质的代谢单糖单糖碳水化合物碳水化合物机体细胞摄取利用机体细胞摄取利用以糖原形式储存以糖原形式储存葡萄糖葡萄糖果糖果糖乳糖乳糖肌糖原肌糖原肝糖原肝糖原200g300g蛋白质蛋白质糖异生糖异生肝糖原分解肝糖原分解淀粉酶淀粉酶双糖酶双糖酶现在学习的是第6页，共28页普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 营养基质的代谢营养基质的代谢正常人每日热卡需要量为正常人每日热卡需要量为1800kcal碳水化合物以糖原形式储备，总量有限碳水化合物以糖原形式储备，总量有限( (肝糖原肝糖原200g，肌糖原，肌糖原300g) )禁食禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，肌糖原只能被肌肉利用小时后，肝糖原即被耗尽，肌糖原只能被肌肉利用禁食早期，重要组织所需葡萄糖由蛋白质糖异生提供，日消耗蛋白质约禁食早期，重要组织所需葡萄糖由蛋白质糖异生提供，日消耗蛋白质约75g禁食时间延长，开始脂肪动员禁食时间延长，开始脂肪动员碳水化合物的代谢碳水化合物的代谢现在学习的是第7页，共28页脂肪组织中脂肪组织中90%为甘油三酯为甘油三酯普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 营养基质的代谢营养基质的代谢脂肪的代谢脂肪的代谢甘油甘油甘油三酯甘油三酯脂肪酸脂肪酸乙酰辅酶乙酰辅酶A进入三羧酸循环供能进入三羧酸循环供能糖异生糖异生葡萄糖葡萄糖现在学习的是第8页，共28页成人每日需要蛋白质成人每日需要蛋白质1g/kg分解代谢占优势时，蛋白质分解增加，糖异生增强分解代谢占优势时，蛋白质分解增加，糖异生增强谷氨酰胺是条件必须氨基酸，长期不足谷氨酰胺是条件必须氨基酸，长期不足可致肠黏膜萎缩，进一步导致细菌易位可致肠黏膜萎缩，进一步导致细菌易位普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 营养基质的代谢营养基质的代谢蛋白质的代谢蛋白质的代谢短肽短肽蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸经门脉入肝经门脉入肝经肠道吸收经肠道吸收蛋白酶蛋白酶转氨转氨脱氨脱氨糖异生糖异生葡萄糖葡萄糖现在学习的是第9页，共28页 细胞外液钠水潴留，钾、磷排出增加，蛋白质分解增加、细胞外液钠水潴留，钾、磷排出增加，蛋白质分解增加、 脂肪氧化增加脂肪氧化增加 糖代谢紊乱：对糖的利用较一般病人差糖代谢紊乱：对糖的利用较一般病人差 体重下降：肌肉组织及脂肪组织的消耗增加体重下降：肌肉组织及脂肪组织的消耗增加普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 营养基质的代谢营养基质的代谢创伤创伤/感染后代谢反应感染后代谢反应132现在学习的是第10页，共28页高代谢状态高代谢状态胃肠道皮肤瘘及短肠综合征胃肠道皮肤瘘及短肠综合征急性肠道炎症性疾病急性肠道炎症性疾病腹部手术后、重症胰腺炎、腹膜炎、胃肠道梗阻腹部手术后、重症胰腺炎、腹膜炎、胃肠道梗阻肿瘤病人接受大面积放疗或者大剂量化疗肿瘤病人接受大面积放疗或者大剂量化疗轻度肝肾功能障碍病人轻度肝肾功能障碍病人普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠外营养支持肠外营养支持适应证适应证1无法或者不宜经口摄食超过无法或者不宜经口摄食超过1周者周者26543现在学习的是第11页，共28页休克休克重症脓毒血症重症脓毒血症重症肺功能障碍重症肺功能障碍重度肝功能衰竭重度肝功能衰竭重度肾功能衰竭重度肾功能衰竭普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠外营养支持肠外营养支持禁忌症禁忌症现在学习的是第12页，共28页不能经口摄食或者经口摄食不足或者禁忌不能经口摄食或者经口摄食不足或者禁忌肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠内营养支持肠内营养支持适应证适应证1肠内营养的关键在于小肠是否具有吸收各种营养素的功能肠内营养的关键在于小肠是否具有吸收各种营养素的功能胃肠道功能允许，应首先考虑肠内营养胃肠道功能允许，应首先考虑肠内营养普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 1经口摄食不能经口摄食不能经口摄食不足经口摄食不足经口摄食禁忌经口摄食禁忌23现在学习的是第13页，共28页胃肠道疾病胃肠道疾病肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠内营养支持适应证肠内营养支持适应证21短肠综合征：初期采用肠外营养支持，以后在适当阶段短肠综合征：初期采用肠外营养支持，以后在适当阶段 可兼用肠内外营养可兼用肠内外营养胃肠道瘘：适用于营养素不至从瘘孔流出的病人胃肠道瘘：适用于营养素不至从瘘孔流出的病人炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎与克隆病炎症缓解，小肠功炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎与克隆病炎症缓解，小肠功 能适当恢复后可使用成份性能适当恢复后可使用成份性EN胰腺炎胰腺炎结肠手术与结肠镜检查的准备结肠手术与结肠镜检查的准备憩室炎、吸收不良综合征、顽固性腹泻、胃瘫等憩室炎、吸收不良综合征、顽固性腹泻、胃瘫等2354普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 6现在学习的是第14页，共28页其他其他肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠内营养支持适应证肠内营养支持适应证31术前或者术后的营养补充术前或者术后的营养补充心血管疾病心血管疾病肝功能或者肾功能衰竭肝功能或者肾功能衰竭先天性氨基酸代谢缺陷病先天性氨基酸代谢缺陷病234普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 现在学习的是第15页，共28页年龄小于年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张肠内营养液，应采用等个月的婴儿不能耐受高张肠内营养液，应采用等张肠内营养液张肠内营养液严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或严重麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或急性腹泻急性腹泻严重吸收不良综合征及严重营养不良的病人严重吸收不良综合征及严重营养不良的病人重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病人重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病人先天性氨基酸代谢缺陷的儿童不能用一般的肠内营养先天性氨基酸代谢缺陷的儿童不能用一般的肠内营养普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠外营养和肠内营养的发展趋势及适应症肠内营养支持肠内营养支持禁忌症禁忌症12345现在学习的是第16页，共28页时机：重症病人避开应激不应期时机：重症病人避开应激不应期1-3天（维持生命体征和内环境稳定）天（维持生命体征和内环境稳定）用量：一般用量：一般25kcal/kgd，脂肪占热量供给，脂肪占热量供给30-50% 配方类型及输液途径配方类型及输液途径 临床上肠外营养支持分为两种临床上肠外营养支持分为两种 氨基酸氨基酸-高浓度葡萄糖系统：必须由中心静脉输入，并发症多高浓度葡萄糖系统：必须由中心静脉输入，并发症多 氨基酸氨基酸-中浓度葡萄糖中浓度葡萄糖-脂肪系统：中心静脉脂肪系统：中心静脉 外周静脉外周静脉 PICC普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 肠外营养和肠内营养的应用肠外营养和肠内营养的应用肠外营养的应用肠外营养的应用1现在学习的是第17页，共28页基质的需要量基质的需要量普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 肠外营养和肠内营养的应用肠外营养和肠内营养的应用肠外营养的应用肠外营养的应用21复合氨基酸：复合氨基酸：8种必须氨基酸，种必须氨基酸，6-12种非必须氨基酸种非必须氨基酸 用量为用量为1g/kgd能量需要：能量需要：20-30kcal/kgd 早期以葡萄糖为主，早期以葡萄糖为主，1980年后增加脂肪乳年后增加脂肪乳 使用葡萄糖使用葡萄糖+脂肪乳好处更多，尚可补充必须脂肪酸脂肪乳好处更多，尚可补充必须脂肪酸 脂肪乳需要量脂肪乳需要量50-100g/d，一般由长链脂肪提供，一般由长链脂肪提供 创伤后使用中长链脂肪乳混合制剂更合适创伤后使用中长链脂肪乳混合制剂更合适2现在学习的是第18页，共28页基质的需要量基质的需要量普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 肠外营养和肠内营养的应用肠外营养和肠内营养的应用肠外营养的应用肠外营养的应用23维生素维生素Vit B12叶酸叶酸Vit CVit DVit E Vit K3基质的需要量基质的需要量3Vit AVit B1Vit B2Vit B6泛酸泛酸菸酰胺菸酰胺2500IU15mg5-10mg6mg20mg150mg10-15mg2.5mg500mg100IU5mg10mg现在学习的是第19页，共28页基质的需要量基质的需要量普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 肠外营养和肠内营养的应用肠外营养和肠内营养的应用肠外营养的应用肠外营养的应用23水电解质水电解质基质的需要量基质的需要量4 水水钠钠 钾钾 镁镁 钙钙 磷酸盐磷酸盐2000ml100-126mmol 60-80mmol7.5-12.5mmol 5-10mmol 10mmol现在学习的是第20页，共28页基质的需要量基质的需要量普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 肠外营养和肠内营养的应用肠外营养和肠内营养的应用肠外营养的应用肠外营养的应用23微量元素微量元素基质的需要量基质的需要量5 0.3mg 0.12mg 2.9mg 0.7mg 0.02mg0.118mg 1.0mg 铜铜碘碘 锌锌 锰锰 铬铬 硒硒 铁铁现在学习的是第21页，共28页肠内营养剂依据成份和用途分为三种肠内营养剂依据成份和用途分为三种普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 肠外营养和肠内营养的应用肠外营养和肠内营养的应用肠内营养的应用肠内营养的应用1 氨基酸供氮制剂氨基酸供氮制剂 艾伦多艾伦多 短肽类供氮制剂短肽类供氮制剂 Pepti-2000、Vtital 整蛋白供氮制剂整蛋白供氮制剂 能全力、瑞素能全力、瑞素均衡型制剂均衡型制剂现在学习的是第22页，共28页普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 肠外营养和肠内营养的应用肠外营养和肠内营养的应用肠内营养的应用肠内营养的应用2 免疫增强制剂免疫增强制剂 富含精氨酸、核苷酸、富含精氨酸、核苷酸、-3脂肪酸脂肪酸 肺病病人制剂肺病病人制剂 脂肪含量高、糖类含量低脂肪含量高、糖类含量低 糖尿病制剂糖尿病制剂 富含缓释糖，瑞代富含缓释糖，瑞代 婴儿制剂婴儿制剂 仿母乳设计配方仿母乳设计配方 其他制剂其他制剂 肿瘤病人、肝肾功能不全肿瘤病人、肝肾功能不全疾病导向型制剂疾病导向型制剂3组件型营养制剂：用于强化或补充均衡型营养制剂，国内未上市组件型营养制剂：用于强化或补充均衡型营养制剂，国内未上市现在学习的是第23页，共28页锁骨下静脉穿刺置管可导致气胸、血胸，液体输入胸腔或纵锁骨下静脉穿刺置管可导致气胸、血胸，液体输入胸腔或纵隔、误伤胸导管、气管，出血、空气栓塞隔、误伤胸导管、气管，出血、空气栓塞预防：预防： 严格操作规程、认清解剖标志严格操作规程、认清解剖标志 颈内静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管 PICC最安全最安全普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 营养支持治疗的并发症及其预防营养支持治疗的并发症及其预防肠外营养的并发症及预防肠外营养的并发症及预防1中心静脉导管、输液等技术问题导致的并发症中心静脉导管、输液等技术问题导致的并发症3 1穿刺置管的并发症及预防穿刺置管的并发症及预防现在学习的是第24页，共28页长期留置导管、营养液污染、无菌术不严格、患者免疫力低长期留置导管、营养液污染、无菌术不严格、患者免疫力低下、长期使用抗生素或者激素治疗可继发真菌感染下、长期使用抗生素或者激素治疗可继发真菌感染预防：预防： 拔除导管拔除导管 导管及营养液细菌培养导管及营养液细菌培养 针对性抗感染针对性抗感染普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 营养支持治疗的并发症及其预防营养支持治疗的并发症及其预防肠外营养的并发症及预防肠外营养的并发症及预防1中心静脉导管、输液等技术问题导致的并发症中心静脉导管、输液等技术问题导致的并发症3 2感染感染现在学习的是第25页，共28页高血糖、低血糖高血糖、低血糖 控制单位时间入量、监测血糖控制单位时间入量、监测血糖 加用适量胰岛素加用适量胰岛素非酮症高渗性昏迷非酮症高渗性昏迷 应用脂肪乳剂应用脂肪乳剂肝脂肪变性肝脂肪变性 应用适量脂肪乳剂应用适量脂肪乳剂普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 营养支持治疗的并发症及其预防营养支持治疗的并发症及其预防肠外营养的并发症及预防肠外营养的并发症及预防2与代谢有关的并发症与代谢有关的并发症3 1与输入高渗葡萄糖有关的并发症与输入高渗葡萄糖有关的并发症3 2与输入氨基酸有关的并发症与输入氨基酸有关的并发症高氯性代谢性酸中毒、高血氨症高氯性代谢性酸中毒、高血氨症现在学习的是第26页，共28页普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科 营养支持治疗的并发症及其预防营养支持治疗的并发症及其预防肠内营养的并发症及预防肠内营养的并发症及预防代谢并发症少见代谢并发症少见喂养管并发症喂养管并发症 经鼻置管致口咽溃疡、上呼吸道感染、吸入性肺炎等，置管误入呼经鼻置管致口咽溃疡、上呼吸道感染、吸入性肺炎等，置管误入呼 吸道致死报道吸道致死报道胃肠道症状如腹泻、腹胀、便秘、倾倒综合征等胃肠道症状如腹泻、腹胀、便秘、倾倒综合征等预防：预防： 逐步增加喂养量、速度、浓度逐步增加喂养量、速度、浓度 选择适当营养剂型、输入前加温选择适当营养剂型、输入前加温 严格操作规程严格操作规程 胃肠道症状对症处理胃肠道症状对症处理 严重并发症停止输入严重并发症停止输入现在学习的是第27页，共28页感谢大家观看现在学习的是第28页，共28页