糖尿病病历(6页).doc

-糖尿病病历-第 7 页主诉：间断头晕1天余”。现病史：患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、心慌、呕吐，无肢体抽搐，在当地门诊给予口服药物治疗，（具体用药不详）略好转。此间上述症状反复发作，自服药物治疗（具体用药不详），均可缓解。为求进一步诊治，特来我院，现患者神志清，精神可，饮食、夜眠差，大小便均正常。既往史：无高血压、糖尿病及冠心病史。无肝炎、结核等传染病史。预防接种随当地进行，无外伤、手术史及输血史。对青霉素过敏史。个人史：生于原籍，无外地长期居住及滞留史，无疫区及毒物接触史，平素无个人特殊不良嗜好。婚姻史：20岁结婚，家庭和睦，夫妻感情好，配偶体健。月经及生育史：14，5-8/28-30，49。月经色、质、量均正常，无痛经史。孕2产2，均足月顺产家族史：父母已故（死因不详）。兄弟姐妹及1个儿子1个女儿均体健。家族中无类似病史。否认有家族性遗传及传染性病史。体格检查T:36.3P：76次/分R：18次/分BP：140/90mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅及五官无畸形。双侧眼睑无下垂，双侧眼球位置居中，活动自如。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物。口唇色泽正常，口腔粘膜无溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。双耳无畸形，双侧外耳道无异常分泌物，耳后乳突无压痛。颈软无抵抗，双侧颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉返流征（-）。气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大。叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音4次/分，无亢进。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿及静脉曲张。专科检查颈椎生理曲度存在，无侧弯，颈椎活动度为前屈30°，后伸30°，侧屈：左30°，右30°，C3-4-5棘间及相应椎旁有压痛，叩顶及引颈试验均（-），臂丛神经牵拉试验：左（-），右（-），双侧霍夫曼征均（+）。四肢肌力肌张力均正常，双侧膝反射均正常。实验室及诊断仪器检查 病历摘要患者，詹秀英，女，70岁，市民，于2010年9月25日10时20分以“间断头晕1天余”为主诉入院。1天前，患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、心慌、呕吐，无肢体抽搐，在当地门诊给予口服药物治疗，（具体用药不详）略好转。此间上述症状反复发作，自服药物治疗（具体用药不详），均可缓解。为求进一步诊治，特来我院，现患者神志清，精神可，饮食、夜眠差，大小便均正常。既往有糖尿病史10年余，未正规治疗。无食物及药物过敏史。入院查体：T:36.3 P：76次/分 R：18次/分 Bp：140/90mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅及五官无畸形。双侧眼睑无下垂，双侧眼球位置居中，活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，双侧颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉返流征（-）。气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部检查无异常，肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。专科检查：颈椎生理曲度存在，无侧弯，颈椎活动度为前屈30°，后伸30°，侧屈：左30°，右30°，C3-4-5棘间及相应椎旁有压痛，叩顶及引颈试验均（-），臂丛神经牵拉试验：左（-），右（-），双侧霍夫曼征均（+）。四肢肌力肌张力均正常，双侧膝反射均正常。查颈椎CT示： 1、 C2-3-4椎间盘膨出（轻度）2、C4-5-6椎间盘膨出3、颈椎退行性改变。入院诊断：1、颈椎病（混合型）2、2型糖尿病诊疗意见：1、营养神经，促进神经功能恢复2、控制血糖，配合中药、针灸、理疗等治疗3、对症及支持治疗2010年9月25日10时50分首次病程记录患者，詹秀英，女，70岁，市民，于2010年9月25日10时20分以“间断头晕1天余”为主诉入院。1天前，患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、心慌、呕吐，无肢体抽搐，在当地门诊给予口服药物治疗，（具体用药不详）略好转。此间上述症状反复发作，自服药物治疗（具体用药不详），均可缓解。为求进一步诊治，特来我院，现患者神志清，精神可，饮食、夜眠差，大小便均正常。既往有糖尿病史10年余，未正规治疗。无食物及药物过敏史。入院查体：T:36.3 P：76次/分 R：18次/分 Bp：140/90mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅及五官无畸形。双侧眼睑无下垂，双侧眼球位置居中，活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，双侧颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉返流征（-）。气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部检查无异常，肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。专科检查：颈椎生理曲度存在，无侧弯，颈椎活动度为前屈30°，后伸30°，侧屈：左30°，右30°，C3-4-5棘间及相应椎旁有压痛，叩顶及引颈试验均（-），臂丛神经牵拉试验：左（-），右（-），双侧霍夫曼征均（+）。四肢肌力肌张力均正常，双侧膝反射均正常。查颈椎CT示： 1、 C2-3-4椎间盘膨出（轻度）2、 C4-5-6椎间盘膨出3、颈椎退行性改变。入院诊断：1、颈椎病（混合型）2、2型糖尿病，诊疗意见：1、营养神经，促进神经功能恢复2、控制血糖，配合中药、针灸、理疗等治疗3、对症及支持治疗4、完善相关检查，以协诊治。4、完善相关检查，以协诊治