仲裁申请书（工伤）.doc

仲裁申请书 （工伤） 仲裁申请书 （工伤） 申请人：_，民族_，性别_，职业_，_年_月_日出生，身份证号_，户籍地_，现居住地_，联系电话_。 被申请人：_公司，地址_，法定代表人、负责人_，联系电话_。 请求事项： 裁令被申请人向申请人支付以下工伤待遇： 1.医疗费_元 2.伙食补助费_元 3.交通费和食宿费(外地治疗)_元 4.停工留薪期工资_元 5.护理费用_元 6.工伤康复的费用_元 7.一次性伤残补助金_元 8.一次性工伤医疗补助金_元 9.一次性伤残就业补助金_元 10.每月伤残津贴_元(自_年_月_日起支付至申请人退休日) 11.每月生活护理费_元(自_年_月_日起支付至申请人退休日) 以上合计_元，合计大写金额_圆。 事实和理由： 申请人自_年_月_日入职，与被申请人建立劳动关系，工作岗位_，月工资标准_。_年_月_日申请人受伤经过_，伤情诊断_，_年_月_日，经_市_区人力资源和社会保障局认定为工伤，并经劳动能力鉴定为伤残等级_级。现被申请人并未依法向申请人支付工伤相关待遇，严重损害了申请人的合法利益。 依据相关法律法规，特向贵委提出仲裁申请，望裁如所请。 此致 _市_区劳动人事争议仲裁委员会 申请人：_ _年_月_日 第 3 页 共 3 页