结核病患者随访服务记录表(3页).doc

-结核病患者随访服务记录表-第 3 页结核病患者随访服务记录表随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 结核病诊断1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培阳5未查6胸膜炎7肺外结核 症状 1咳嗽咳痰2恶心厌食3腹胀腹痛4呼吸困难5头痛头晕6失眠 7其他症状8无症状/其他：其他：其他：其他：合 并 症1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 体征体重（kg）/体质指数体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 体重(kg)/身高（m）2= 其 他生活方式指导吸 烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天饮 酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次饮 食1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 环 境1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 1合理2基本合理3不合理 是否有不良心理情绪1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 遵医行为1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 实验室检查（肝功能检测）1异常 2正常 1异常 2正常 1异常 2正常 1异常 2正常 用药情况化疗方案1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 1初治2S（E）HRZ/4HR 2初治2S（E）HRZ/4HR（全程隔日）3复治2S（E）HRZ/6HR 4其它 药物名称1用法用量每日 次每次 （剂量）每日 次每次 （剂量）每日 次每次 （剂量）每日 次每次 （剂量）药物名称2用法用量每日 次每次 （剂量）每日 次每次 （剂量）每日 次每次 （剂量）每日 次每次 （剂量）药物名称3用法用量每日 次每次 （剂量）每日 次每次 （剂量）每日 次每次 （剂量）每日 次每次 （剂量）药物名称4用法用量每日 次每次 （剂量）每日 次每次 （剂量）每日 次每次 （剂量）日 次每次 （剂量）服药情况1规律服药2间断服药 3不服药 1规律服药2间断服药 3不服药 1规律服药2间断服药 3不服药 1规律服药2间断服药 3不服药 不良反应1无 2有_ 1无 2有_ 1无 2有_ 1无 2有_ 指导意见下次随访日期随访医生签名姓名： 编号：