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-肾脏ECT解读-第 14 页肾脏ECT解读-北大医院核医学科第一节 肾动态显像和非显像检查法 一、肾动态显像 （一）原理与方法1原理  肾动态显像（Renal dynamic imaging）包括反映肾血流的肾动脉灌注显像（renal artery perfusion imaging）和反映肾功能、上尿路引流的肾动态显像（renal dynamic imaging）。静脉注射能为肾实质摄取且迅速随尿流排出的显像剂（imaging agent），用照相机快速动态采集（dynamic acquisition）双肾的放射性影像，可以依次观察到肾动脉灌注影像（renal artery perfusion image）和肾实质影像，之后显像剂随尿液流经肾盏、肾盂和输尿管而到达膀胱，这些部位依序显影。2方法  （1）受试者饮食如常，显像前30 min饮水300 ml，排尿后取坐位，背靠照相机探头采集肾后位影像，视野包括双肾和部分膀胱（图8-1）。“弹丸”式注射显像剂后立即以每帧12 s的速度动态采集3060 s，得到肾动脉灌注显像；紧接着以每帧1 min的速度采集2030 min，得到肾动态显像。图8-1 肾动态显像患者检查体位（2）常用的显像剂分为两类：肾小球滤过型：显像剂主要经肾小球滤过进入肾内，不被肾小管重吸收，然后很快随尿排出。常用的是99Tcm-DTPA（99Tcm-二乙三胺五乙酸），用量111296 MBq（38 mCi），体积小于1 ml。肾小管分泌型：显像剂随血流经肾脏时，大部分被肾小管近端上皮细胞吸收，然后分泌到管腔，小部分由肾小球滤过，两者在小管腔内汇集后随尿液排出体外。常用的有131I-OIH（131I-邻碘马尿酸盐），用量7.411.1 MBq（200300 Ci），体积小于1 ml；99TcmEC（99Tcm-双半胱氨酸）或99TcmMAG3（99Tcm-巯基乙酰基三甘氨酸），用量111296 MBq（38 mCi），体积小于1 ml。3曲线生成和定量分析利用计算机感兴趣区（ROI）技术，第一时相（前3060 s）的时间-放射性曲线（time activity curve）为肾动脉灌注曲线，可得参数峰时（peak time）和峰值（peak value）。第二时相（2030 min）的时间-放射性曲线即肾图（renogram）。（二）正常所见以99Tcm-DTPA肾动态显像为例：1肾血流灌注影像 腹主动脉上段显影后2 s左右，双肾影隐约可见，随之出现明显肾影，双肾影形态完整，放射性分布基本均匀（图8-2）。两侧肾影出现的时间差2 s，峰值差<30%。                                    图8-2 正常肾动脉灌注影像及曲线2肾动态影像 静脉注射显像剂后第1 min双肾已显影，24 min时双肾影最浓，影像完整清晰，放射性分布均匀，为肾实质影像。35 min后，可见肾盏、肾盂内放射性逐渐浓聚。随着肾盂放射性浓聚，肾皮质影像逐渐减淡，随后膀胱影像逐渐明显，至20 min肾影基本消退，大部分显像剂集中在膀胱内（图8-3）。    图8-3 正常肾动态影像和肾图曲线 （三）肾小球滤过率和肾有效血浆流量的测定1.肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）测定的原理和方法GFR的计算通常采用Gates经验公式。在肾动态显像结束后，用计算机ROI技术求得峰时双肾净计数率（减本底后计数率），计算双肾摄取率。双肾摄取率（%） ×100%式中，为99Tcm在组织内衰减系数；YL 和YR 分别为左右肾脏深度，按Tnnesen公式计算。YL 13.2 × 体重（kg）/身高（cm）YR 13.3 × 体重（kg）/身高（cm）总GFR（ml / min） 9.813 × 双肾摄取率 根据左右肾净计数率比值，可以计算出分肾GFR。2肾有效血浆流量（effective renal plasma flow，ERPF）测定的原理和方法ERPF的计算通常采用schlegel经验公式。双肾摄取率（%） ×100% 总ERPF（ml/分钟）（0.370 × 双肾摄取率 2.315 × 10-4 × 双肾摄取率2）根据左右肾净计数率比值，可以计算出分肾ERPF。3参考值北京大学第一医院GFR和ERPF的正常下限参考值分别为68 ml / min和320 ml / min。（四）介入试验1利尿试验 利尿试验（Diuretic test）是以肾动态显像和肾图对利尿剂的反应来鉴别明显的机械性上尿路梗阻和非梗阻性单纯上尿路扩张的方法。（1）原理 单纯上尿路扩张时，肾动态显像中扩张部位影像增浓扩大，且消退延缓，肾图曲线未见下降或下降缓慢。注射利尿剂后，短时间内尿量明显增加，使淤积在扩张的上尿路内的显像剂加速排出，原扩张部位的影像减淡缩小，肾图曲线下降明显改善。机械性梗阻所致的上尿路扩张，虽然注射利尿剂后尿量增加，但因有梗阻存在，滞留在扩张部位的显像剂仍不能排出，影像无明显变化，肾图曲线无改善。（2）方法 在常规肾动态显像结束，上尿路某部位影像明显增浓且扩大时，保持原有体位，静脉注射速尿（用量0.5 mg/kg体重），之后继续采集1520 min。利尿排泄指数（diuresis excretion index , DEI）计算公式如下：DEI(%)=(2Cb-Ca-Cc)/Cb×100Ca为注射速尿前3min曲线高度，Cb为注射时曲线高度，Cc为注射后3min曲线高度。（3）判断标准 注射利尿剂后，原滞留于扩张部位内的显像剂明显减少，肾图曲线下降明显改善，为非梗阻性单纯上尿路扩张（图7-4）。 注射利尿剂后后扩张影像和肾图无显著变化，为机械性梗阻（图7-5）。图8-4 右侧单纯上尿路扩张利尿肾动态影像 图8-5 右侧机械性梗阻利尿肾动态影像2巯甲丙脯酸试验 巯甲丙脯酸试验（Captopril test）是以肾动态显像和肾图对巯甲丙脯酸的反应来提高对单侧肾血管性高血压检出灵敏度和特异性的一种方法。（1）原理 当肾动脉狭窄时，通过增强血管紧张素转换酶的作用，血管紧张素增多，使患侧肾小球输出小动脉收缩，保护性地维持GFR。巯甲丙脯酸试验是一种血管紧张素转换酶抑制剂，服用后血管紧张素不能增多，使保护机制受抑，导致患侧GFR降低，而健侧无明显变化。（2）方法 以常规肾动态显像为基础显像；口服巯甲丙脯酸2550 mg 1小时后行药物负荷肾动态显像。两次影像及肾图结果进行比较作出判断。（3）结果分析 比较服用巯甲丙脯酸前后二次肾动态显像及肾图。若服用巯甲丙脯酸后两侧对比异常明显增加，患肾从正常变为异常，从轻微异常变为明显异常，单侧肾动脉狭窄的可能性大。（图8-6）图8-6 左肾动脉狭窄巯甲丙脯酸负荷前后的肾动态影像（a基础肾动态影像 b. 巯甲丙脯酸负荷后肾动态影像）二、肾动态非显像检查法肾图检查     肾图检查是一种用于了解肾功能及上尿路引流情况的非显像检查法，最常用的示踪剂是131I-OIH。（一）原理和方法静脉快速注射131I-OIH 185555 kBq（515 mCi），立即由肾图仪自动描记20 min，得到左、右肾区的时间放射性曲线即肾图。（二）正常肾图1正常所见 正常肾图曲线分为a、b、c三段。静脉注射示踪剂后10 s左右出现陡然上升的a段，反映肾血流灌注的情况；b段是继a段之后的缓慢上升段，峰时多在23 min，主要反映肾功能和肾血流量；c段为达到峰值后的下降段，正常时呈指数规律下降，其下降快慢与尿流量和尿路通畅程度有关，在尿路通畅情况下也反映肾功能。两侧肾图的形态和高度基本相似（图8-7和图8-8）。图8-7 正常肾图曲线 图8-8 肾图曲线分析示意图 （p-峰值 tb-峰时 C15-15 min曲线高度） 2定量分析和参考值常用方法和参考值见表7-1和图7-8。一般认为在无尿路梗阻情况下，肾脏指数（renal index，RI）能较好地反映肾功能。正常人RI 45%；30%44%为肾功能轻度受损；20%29%为中度受损； 20%为严重受损。正常老年人的肾功能有自然减退现象，40岁以后RI值有降低趋势，在判断肾功能时应加以考虑。  肾图分析指标计算方法正常参考值峰时（tb）半排时间（c1/2）15min残留率峰时差峰值差肾指数（RI）从a段上升到曲线高峰的时间从高峰下降到峰值一半的时间C15/bX100%左tb-右tb（三）介入试验肾图检查介入试验肾动态显像。 图8-9  单纯尿路扩张利尿肾图曲线       图8-10  机械性梗阻利尿肾图曲线 三、临床应用 （一）肾功能的判断肾功能受损时肾动态显像患肾血流灌注及肾实质影像减淡，肾实质出现和消退延迟；有时可表现为“倒相”；GFR和/或ERPF值下降；肾图a段降低，b段上升缓慢，峰时后延，c段下降延缓等。受损严重时肾图可无明显b段，c段呈低水平递减型。                                  图8-11 肾功能受损的肾动态影像及肾图  （二）上尿路梗阻的诊断和疗效判断上尿路梗阻时肾动态显像中在显像初期积水扩张的区域呈放射性减淡区或缺损区，随时间延长，显像剂逐渐进入并滞留于其内；肾图曲线c段下降明显延缓或曲线持续上升不出现c段。肾动态显像和肾图还可用于治疗后的随访。                                图8-12 左肾积水肾动态影像及肾图 利尿试验可鉴别非梗阻性上尿路扩张与机械性上尿路梗阻。（三）单侧肾血管性高血压的筛选肾动态显像是单侧肾血管性高血压常用的筛选方法。凡高血压患者，肾动态显像表现一侧肾动脉灌注不良（图7-6），肾实质影像小且淡、显影和消退延缓，提示有单侧肾血管性高血压的可能。巯甲丙脯酸试验可以进一步提高单侧肾血管性高血压检出的灵敏度和特异性。                       图8-13 右侧肾动脉狭窄的肾动脉灌注影像和灌注曲线（四）急性肾动脉栓塞的诊断和随访急性肾动脉栓塞是肾动脉主干发生急性栓塞，肾动脉灌注显像见腹主动脉显影后，患肾不显影，结合典型临床症状即可确诊。本检查也可用于随访肾动脉栓塞的溶栓疗效。（五）泌尿系感染的辅助诊断泌尿系感染患者的肾动态显像和肾图正常，表明感染部位在肾以下或在肾实质内而病损较轻。如肾动态显像、肾图和GFR、ERPF异常，则提示病损已侵犯肾实质（六）肾移植术后的监测肾移植术后急性肾小管坏死（ATN）大多数发生在24 h内，肾动态显像示肾动脉灌注仅轻度减少，但肾实质摄取明显低下，表现为典型的肾动脉灌注显像浓于肾实质影像，且膀胱内长期无放射性；急性排异大多发生在术后5天至3个月之内，肾动态显像见肾动脉灌注明显减少，肾摄取显像剂少而慢，清除也延迟，动脉灌注较实质功能受损严重；慢性排异发生在术后几个月至数年，表现为肾动脉灌注及肾实质摄取均减少，肾影缩小且显影延迟。肾移植术后肾动脉闭塞和肾静脉阻塞，均表现为无动脉灌注。尿漏表现为泌尿系以外出现放射性浓聚。肾移植后如肾图逐渐恢复正常，表明移植成功；移植后肾图呈无功能或严重受损图形，提示肾缺血或坏死；肾图持续上升，而膀胱内放射性很少，可能为上尿路梗阻，也可能为ATN或急性排异，需行肾动态显像进一步鉴别。（七）肾脏位置、大小和形态的判断肾动态显像可以粗略观察肾脏的位置、形态和大小。第二节  肾静态显像 一、原理和方法 静脉注射慢速通过肾脏的显像剂，如99Tcm-DMSA（99Tcm-二巯丁二酸）或99Tcm-GH（99Tcm-葡庚糖酸盐），它们能被选择性浓聚并暂时停留在肾小管上皮细胞内。注射显像剂111185 MBq（35 mCi）12 h后，用照相机探头从后腰部对位于双肾区行静态采集，获得双肾放射性分布的影像，为肾实质影像。肾静态显像可了解肾的形态、位置、大小，占位病变和功能。二、正常所见 双肾呈蚕豆状，轮廓清晰，边缘整齐。两肾纵轴呈“八”字形，中心平12腰椎。成人一般右肾位置低于左肾，右肾多比左肾宽，大小约11 cm × 6 cm，两肾纵径差1.5 cm、横径差1 cm。肾影外带放射性较浓，中心和肾门区稍淡，两侧基本对称（图8-14）。图8-14 正常肾静态影像（后位） 三、临床应用 （一）肾畸形和位置、大小异常的判断图8-15 马蹄肾（二）泌尿系感染的辅助诊断肾静态显像瘢痕征表现为肾影中单个或多个局部放射性减低缺损区，常发生在肾上、下极近边缘处（图8-16），多见于泌尿系感染。肾静态显像中的瘢痕征是诊断肾盂肾炎的参考指标。图8-16 右肾瘢痕征第三节   膀胱输尿管反流显像 膀胱输尿管反流显像（Vesicoureteral reflux imaging）分为间接法和直接法，目前临床常用间接法。其目的在于了解是否存在膀胱输尿管反流及反流程度。 间接法 进行肾动态显像时，待大部分显像剂排至膀胱，肾和输尿管内放射性已很低时，令受试者用力憋尿，随即排尿，在此过程中用照相机以每帧5 s的速度动态采集40帧。分析双肾、输尿管系列影像和时间放射性曲线。在憋尿、排尿过程中，若输尿管和肾内有明确的放射性增多，时间放射性曲线出现增高，即提示存在膀胱输尿管反流（图8-17）。图8-17  右侧膀胱输尿管反流影像（后位） 第四节  阴囊显像 一、原理和方法阴囊显像时，患者仰卧，大腿外展，将阴茎贴于腹壁，以海绵垫和橡胶带托起阴囊并固定于两腿中。照相机探头从前方对位于阴囊，“弹丸”式静脉注射99Tcm O4- 550740 MBq（1520 mCi），以每帧2 s的速度动态采集 10帧，得到阴囊灌注影像。10 min后静态采集1帧，为阴囊血池影像。通过观察阴囊动脉灌注和血池影像中睾丸、精索等的放射性分布，可以了解阴囊血流方面的信息。二、正常所见 灌注影像仅见髂动脉和股动脉显影，睾丸动脉不显影，阴囊区无明显放射性出现；血池影像阴囊区轻度显影，放射性均匀分布，左右两侧基本对称，但放射性浓度低于股动脉影像。三、临床应用 （一）急性睾丸扭转与急性副睾睾丸炎的鉴别诊断 急性睾丸扭转时，血池影像示患侧睾丸中心区呈椭圆型放射性减低或缺损的“晕圈”样表现（图7-18）。图8-18 左侧睾丸急性扭转     急性副睾睾丸炎时灌注影像见患侧阴囊血流增加，放射性增高，血池影像患侧弥漫性放射性明显增浓。 急性睾丸扭转和急性副睾睾丸炎在临床上表现极为相似，均为阴囊肿大而疼痛，阴囊显像可协助鉴别诊断。（二）精索静脉曲张的诊断阴囊血池影像表现为患侧团块样放射性增浓，可以协助诊断男性不育症。