肺癌电子文档病历模板(5页).doc

-肺癌电子文档病历模板-第 5 页* 医 院入 院 记 录姓名*性别男年龄78科室*病区*床号17住院号280638民族汉婚否已职业退休住址*发病节气惊蛰出生地*入院日期记录日期病史陈述者本人主诉： 发现肺癌两年余入院 现病史： 患者07年11月体检时发现右下肺占位，在*医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在*医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。 既往史： 否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史 个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史 月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健 家族史： 否认家族遗传病史 体 格 检 查T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg一般情况： 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题 皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染 浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大 头部及器官： 头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常 颈部： 颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大 胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音 腹部： 腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。 脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿 神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出 肛门和外生殖器： 未查 舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。 专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。 辅助检查： 暂缺 初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌 证候诊断：痰湿蕴肺 西医诊断：肺癌伴骨转移 高血压病2级（高危组） 2型糖尿病 前列腺增生 医师签名： 年 月 日 入院诊断：中医诊断：疾病诊断： 证候诊断： 西医诊断： 医师签名： 年 月 日 2010年3月16日10时 首 次 病 程 记 录 患者李伟，系发现肺癌两年余入院。 患者07年11月体检时发现右下肺占位，在*医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在*脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传史。 T： P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg 神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢不浮，NS(-),舌红，苔薄黄，脉滑，KPS：80分。 辅助检查： 暂缺 中医辨病辨证依据： 据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌”范畴，中医病机上认为患者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气不输，宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐成积块。 中医鉴别诊断： 应于肺痨相鉴别，肺痨以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，系痨虫所致，具有传染性，经抗痨治疗有效。 西医诊断依据： 1、患者系发现肺癌两年余入院。 2、病理：腺癌。 3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双 肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。 西医鉴别诊断： 1、肺结核：以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，具有传染性，抗结核治疗有效，痰中可找见抗酸杆菌。 2、肺炎：以胸疼，高热，咳嗽，咳痰常见，肺部可闻及明显湿啰音，抗感染治疗有效，痰中一般可找见致病菌。 入院诊断： 中医诊断：疾病诊断：肺癌 证候诊断：痰湿蕴肺 西医诊断：肺癌伴骨转移 高血压病2级（高危组） 2型糖尿病 前列腺增生 诊疗计划： （1）、内科护理常规 （2）、二级护理 （3）、完善各项相关检查 （4）、西医予以对症处理 （5）、中医上予以患者祛湿化痰之剂 苏子12g 白芥子9g 莱菔子15g 陈皮10g 半夏12g 茯苓10g 甘草 6g 生苡米30g 白及 20g 龙葵15g X5付 上方加水500ml，浓煎取汁300ml，分2次服用，每日一剂。 （6）、健康教育 签名：