脑梗塞护理问题及措施(4页).doc

-脑梗塞护理问题及措施-第 4 页P1急/慢性意识障碍 与脑功能受损有关计划：意识障碍无进一步加重，逐渐恢复清醒I1病情观察-意识、瞳孔、体温、脉搏、血压I2休息与安全；I3保持呼吸道通畅；I4生活及饮食护理。P2躯体活动障碍 与脑病变及肢体瘫痪有关计划：学会正确摆放肢体、躯体活动功能增强；I1心理支持-鼓励患者、尊重患者、避免刺激患者；I2生活护理-指导和协助患者，满足基本生活需要；I3安全护理-防止患者摔伤、坠床，给予安全性保护；I4正确变换体位，定时翻身拍背；I5床头不宜过高，应以15°30°为宜。I6 1)早期康复 干预：重要性、开始时间、训练内容卒中单元（stroke unit, SU）：指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人预后，提高生活质量。2)肢体功能康复保持良好的肢体位置（软枕支持）翻身（患侧卧位最重要）重视患侧刺激床上运动训练Bobath握手桥式运动关节被动运动起坐训练恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练）综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）I7用药护理：溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测AT和APTT、观察有无皮肤及消化道出血倾向；观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，滴速应慢，同时应监测血压变化。使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可出现发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。P3清理呼吸道无效 与肺部感染、分泌物过多、意识障碍有关计划：保持呼吸道通畅 I1、保持室内空气新鲜，每天通风2次，每1530分钟，并注意保暖。 保持室温在1822，湿度50%70%。 I2、如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。 I3、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。 I4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。 I5、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。P4感知觉紊乱 与脑病变及周围神经受损有关计划：感觉障碍减轻或消失，没有发生损伤I1保持床单位整洁、干燥、无渣屑防止感觉障碍的身体部位受压；I2避免高温或过冷，防止烫伤或冻伤；I3患肢远离锐器；I4进行肢体被动运动、按摩、理疗及针灸。P5语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关 计划： 能说出简单的词或句子I1鼓励患者大声讲话；I2鼓励家属、朋友多与患者交谈，并耐心、缓慢清楚地解释每个问题，直至患者理解；I3讲话语速缓慢，给患者充分时间回答问题；I4与患者约定手势或用纸片写下日常生活的某些需要。P6营养失调：低于机体需要量计划：满足机体营养需求 I1、进高蛋白、高维生素富含热量食物，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激食物。 I2、少量多餐，给病人足够的进餐时间。 I3、不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护理。 I4、必要时采取静脉高营养治疗。P7吞咽障碍 与神经肌肉损伤有关计划： 能经口摄取食物，无误吸I1评估吞咽障碍的程度(洼田饮水试验) 吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水I2鼓励能进食的患者进食，少食多餐；选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；I3掌握正确的进食方法,进食时抬高床头，尽量端坐，头稍前倾；I4每次少量进食，让患者充分咀嚼；不能进食时给予营养支持或鼻饲I5患者进食时不要讲话，避免呛咳、误吸。床旁备吸引装置，必要时安置口咽通气管和行气管插管，保持呼吸道通畅 I6留置胃管的护理 1） 饮食原则与内容： 进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量1500卡左右。 2）鼻饲方法与注意事项： 洗手，餐具的卫生与消毒，鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食，每次200ml左右，每天56次，间隔23h， 适宜温度为38左右， 抬高床头，防止返流，鼻饲的速度应缓慢，妥善固定管，保持管道通畅和外端清洁，口腔护理，注意观察病人反应，定时评估病人营养状态，及时更换。P8有外伤的危险 与意识障碍、抽搐有关 计划：无外伤、坠床等意外发生 I1指导患者合理休息，并采取适当的保护措施；I2动作缓慢，幅度不宜太大；I3避免重体力劳动，外出活动时有人陪同。P9有便秘的可能 与长期卧床，活动量减少有关计划：保持大便通畅 I1、无禁忌症者可给含纤维素的饮食，多吃水果增加水分摄入。 I2、腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻炼腹肌及盆底肌肉。 I3、卧床病人给予良好的排便体位。 I4、按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。 I5、中药针灸。P10知识缺乏 缺乏疾病相关知识计划：患者及家属了解疾病相关知识 I1、向患者及家属解释疾病产生的原因，发生发展及转归。 I2、解释常用药物的作用，副作用。 I3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。P11皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关计划：无压疮发生 I1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 I2、建立翻身记录卡，加强翻身拍背q2h，局部减压，避免按压压疮部位，正确翻身移动患者。 I3、进高蛋白高维生素富含热量食物。 I4、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。