胸穿知情同意书(2页).doc

-胸穿知情同意书-第 2 页额尔古纳市中蒙医院胸腔穿刺术知情同意书科室： 病室： 住院号： 患者姓名： 性别： 年 龄： 术前诊断： 拟施术式： 拟施麻醉： 患方在明确表示接受检查（治疗）方案之前，医师已将检查（治疗）的方法和检查（治疗）中、检查（治疗）后的并发症及其他风险、可能的后果等情况对患方进行了告知，患方对医师告知的内容已经清楚。术中及术后可能出现的情况：1、 局麻意外，麻醉药过敏，呼吸心跳骤停、死亡：2、 心脑血管意外：3、 过度紧张、虚脱：4、 副损伤（肋间血管、神经、肺、膈肌等），胸膜反应：5、 操作过程中出血、失血性休克，需中转开胸止血，甚至死亡：6、 气胸、血胸、脓胸、咳血或血痰：7、 肺感染，呼吸衰竭：8、 穿刺部位感染：9、 原有疾病复发：10、胸腔穿刺不成功，或在操作过程中出现严重的合并症或意外需及时终止操作11、急性左心衰、肺水肿：12、其他难以预防预料情况及意外：根据患者情况需特殊交待：我们在认真检查分析患者病情的基础上，提出上述诊疗措施，并严格按照有关规定实施，医师已向患方详细交待和解释了以上所有检查（治疗）风险，这些并发症发生后可能导致患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。意外情况知情同意：由于现有医疗科技水平所限，除了医师告知的危险以外，检查（治疗）中仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他危险，从考虑患者利益角度出发，应按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，患方 同意 不同意医师可以即时处理。负责医师意见：上述情况已由医师告知患者本人（或其委托人），医师认为本病是胸腔穿刺术适应证，建议行胸腔穿刺术，若同意，请患者本人（或其委托人）签署意见签名认可。 （签名或盖章）患者意见： 患者签名： 委托人意见： 委托人签名（与患者关系）： 年 月 日