腰椎间盘突出症病历模板(3页).doc

-腰椎间盘突出症病历模板-第 3 页 医院名称 病 历 纸姓名： 科别： 床号： 病案号： 腰椎间盘突出症病历姓名： 性别： 年龄： 婚否： 籍贯：民族： 工作单位（住址）： 电话：入院日期： 年月 日 时 分，记录日期： 年 月 日 时 分主诉：现病史：发病时间： ，诱因起病形式：突发、渐发 。腰腿放射痛相伴情况：只有腰痛 ，只有腿痛 ，二者同有。腰腿痛出现次序：腰腿同时, 先腰后腿 ，先腿后腰 。腰腿痛先后出现相隔的时间： 。当初疼痛程度：轻 、中 、重 。后来加重的时间： 。疼痛发作形式：间断 、持续 、进行性加重 。咳嗽时：诱发 、加重 、无 放射痛。卧床时疼痛：消失 、缓解 、不缓解 ，翻身 、坐 、站 、行走 时痛加重( )。疼痛昼轻夜重( )。间歇跛行( )。大小便失禁( )，尿潴留( )，便秘( )。 X曾于何时何地经何检、治及诊治结果：睡眠： 食欲：其它病情：过去史：个人史：家族史：体格检查：T： P： Bp：肺： 心：肝： 脾： 病 历 纸姓名： 科别： 床号： 病案号： 其它阳性阳性体征：专科情况：行动情况：正常 、跛行 、行动困难 、卧床不起 。脊柱（左 ）（右 ）侧弯 ,腰脊柱生理前凸：正常 、加深 、变浅 、消失 、反转 .脊柱活动度：棘突间（左 ）（右 ）旁压痛( )并放射痛( )放射至 ，（左 ） （右 ） 侧梨状肌压痛( ) 腰、臀部其它压痛叩击痛点： 。仰卧挺腹试验( )直腿抬高试验：左 ，右 。(左 )（右 ）侧拇趾背伸力：正常 、减弱 、消失 ，（左 ）（右 ） 侧 肌蒌缩：无 、轻度 、明显 ，皮肤感觉：正常 、减退 、消失 、过敏 ，膝反射：左 ，右 ，跟腱反射：左 ，右 。巴彬斯基氏征( )。其它有关检査所见：最后诊断： 诊断：腰椎间盘突出症 记录者： 年 月 日 主治医师：