肺炎、肺部感染护理常规(6页).doc

-肺炎、肺部感染护理常规-第 5 页 肺炎、肺部感染护理常规 肺炎/ 肺部感染护理常规 一、概念 肺炎是指发生在中末气道、肺泡和间质的炎症。 为呼吸系统的常见病。 二、临床特点 本病的特点是病人呈急性热病容、气急、紫绀、呼吸困难、呼吸道症状有咳嗽、咳痰及胸痛。 三、医疗目标 诊断明确尽快选用敏感抗生素治疗，维持营养，水电解质平衡，化痰，降温，吸氧等，并预防和及时处理并发症。 四、护理目标 (一) 维持呼吸道畅通 (二) 促进身心的休息 (三) 维持足够的营养和体液 (四) 预防感染 五、护理问题/ 关键点 （一） 发热 （二） 咳嗽咳痰 （三） 胸痛 （四） 咳血 （五） 感染性休克 （六） 教育需求 六、评估 （一） 入院评估 1. 生命体征、脉搏氧饱和度、血糖。 2. 病程及此次发病的诱因。 3. 原有的基础疾病。 4. 咳嗽咳痰情况，痰的颜色，性状和量，有无咳血。 5. 有无呼吸困难。 6. 胸痛的程度，持续时间，和伴随症状，疼痛评分。 7. 肺部体征，听诊呼吸音。 8. 心理状况，对疾病的了解程度以及家庭支持系统。 9. 入院前用药情况及有无药物的不良反应。 10. 体重和营养状况。 （二） 持续评估 1. 生命体征、脉搏氧饱和度、血糖。 2. 营养进食状况。 3. 心理状况；有无紧张、焦虑等心理反应。 4. 家庭支持和经济情况。 5. 自我对疾病的认识程度。 6. 病情及主要症状。 （1） 咳嗽咳痰。 （2） 咳血。 （3） 呼吸困难。 （4） 胸痛。 （5） 法热。 7. 呼吸音的改变。 8. 实验室： ABG（动脉血气分析）、血常规、血生化、痰培养等。 9. 辅助检查： 胸片、心电图、胸部 CT、纤支镜等。 10. 抗生素的用药效果及不良反应。 11. 氧疗的效果。 七、干预措施 (一) 活动 根据病情轻重决定活动方式。 (二) 饮食 高热量、高蛋白质、高维生素的清淡易消化的食物，多饮水（1000-2019）ml/d (三) 心理护理 使患者情绪稳定，配合治疗护理。 (四) 发热护理。 1. 密切观察患者的生命体征，每 4 小时测量一次，必要时增加次数。 2. 保持室内环境安静，阳光充足，空气流通。 3. 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达（1000-2019）ml/d，不能进食者，应按医嘱从静脉补充营养与水分。 同事检测患者的尿量和出汗情况以便调整补液量，并保持大便通畅。 4. 做好基础护理，口腔护理一天 2 次，根据需要增加，出汗后及时擦身，更衣。 5. 做好物理降温的护理。 6. 根据医嘱正确使用退热药，用药后观察降温效果。 7. 遵医嘱使用抗生素，在用药过程中及时观察患者的体温变化，同事观察抗生素的不良反应，如皮疹，胃肠道反应，静脉炎等，应注意药物的浓度，滴数，用药间隔时间。 (五) 呼吸道管理 1. 有缺氧症状的画着给予吸氧，做好吸氧护理。 2. 戒烟。 3. 鼓励患者有效咳嗽，教会患者有效咳嗽的方法。 4. 痰液粘稠着给予 CPT（胸部物理治疗）和物化吸入，按医嘱给予化痰药。 5. 剧烈刺激性干咳者，可遵医嘱给予止咳药。 (六) 胸痛护理 根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药 30 分钟后观察用药的效果。 (七) 咳血的护理 见人咳血护理常规。 (八) 常规检查的护理 1. 正确留取痰液，包括痰培养，脱落细胞学检查机抗酸染色等（应留取晨起第一口痰，先漱口，再用力咳出气管深处痰液）。 2. 正确抽取血培养。 3. 协助做好胸片，胸部 CT 和肺功能的检查。 4. 协助医生胸穿，做好胸穿的护理（见胸腔穿刺护理常规）。 5. 纤支气管镜的护理： 检查前晚 10 点后禁食禁水，准备 2 块干毛巾和 CT片以及需要药物，检查日带内窥镜室，有假牙取下，有高血压者服降压药，检查后禁食禁水 2 小时后饮水无呛咳方可进食。 观察有无痰中带血，有无胸闷气促。 (九) 重症肺炎的护理 1. 生命体征的检测。 2. 精神和意识状态。 3. 皮肤黏膜 有无紫绀，肢端湿冷。 4. 记录进出量。 5. 实验室检查： ABG 的变化。 6. 体位 患者取仰卧位，抬高头胸 20 度，抬高下肢 30 度。 7. 吸氧 高流量吸氧。 8. 补充血容量 建立两条静脉通路，按医嘱补液。 9. 用药护理 血管活性药物如多巴胺等，防外溢，监测血压。 抗生素的联合使用，观察药物疗效和副作用。 八、健康教育 （一） 活动 平时多参加体育锻炼，注意劳逸结合，增强体质和免疫力。 慢性病，长期卧床，年老体弱者，应经常翻身拍背，咳出痰液，及时就诊。 （二） 饮食 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多进食。 （三） 心理护理 予心理支持，向患者解释疾病的过程。 （四） 避免受凉、吸烟、酗酒、淋雨、尤其是慢支、支气管扩张和免疫功能地下者。 （五） 必要时注射流感疫苗或肺炎疫苗。 （六） 指导患者遵医嘱按时赴澳，药物的作用及副作用。 （七） 定期随访。