腰椎间盘突出症的综合康复治疗(17页).doc

-腰椎间盘突出症的综合康复治疗-第 17 页腰椎间盘突出症的综合康复治疗前 言腰痛对于人们健康和生活的影响是广泛而深刻的，经调查表明在工业化国家中，53的轻体力劳动者和64的重体力劳动者有过明显的腰痛病史。有史以来，人类一直未能摆脱腰痛的困扰。人类关于腰腿痛的记载已有几千年，在圣经和希波克拉底的著作中都可见到对于腰痛的描述。但是直到1934年，经科学解释，认为椎间盘髓核的突出，压迫脊神经根是导致腰腿痛的病因。最初人们对这种观点持怀疑态度，但随后便得到了广泛的认可，进入了所谓的“椎间盘王朝”时代。在那个时代，腰椎间盘突出症甚至已成为坐骨神经痛或腰腿痛的同义词，错误地认为所有的腰腿痛都是由于腰椎间盘突出引起的。但遗憾的是，对于腰痛，从基础到临床，从诊断到治疗，都存在众多的争议和待明确的问题。但是随着腰椎手术治疗数量的不断增加，手术失败的例数也在增加，以至于出现了一个新的疾病症候群腰椎手术失败综合症。在现今的脊柱外科专著中，都对腰椎手术失败综合症列有独立的一章加以讨论，可见其重视的程度，也说明这个问题出现的普遍性和严重性。通过对腰椎手术失败综合症原因的分析，人们发现排列在第一位的是诊断错误，第二位的是不恰当的手术病人选择，也就是说对不适宜手术的病人选择了手术治疗。腰椎间盘突出症作为腰腿痛或坐骨神经痛的常见病因，已成为普通的常识被医生和广大市民所认识，但它不是引起腰腿痛的唯一原因。在成年人中，80%的人都曾经历过明显的不同程度、不同表现的腰腿痛，但腰椎间盘突出症的发病率仅为1%。CT或MRI检查发现正常人群中约13有椎间盘突出，但无任何临床表现，而明确有腰椎间盘突出的人群中的1/3腰痛的原因并非是椎间盘突出。把腰腿痛等同于腰椎间盘突出，把腰椎间盘突出等同于手术是一个非常可怕的错误概念。在国内，脊柱外科的业内专家们也普遍认为该病被诊断扩大化、手术治疗扩大化，这也是许多病人治疗效果不好的主要原因，即便是符合手术指征的腰椎间盘突出的手术都存在一定的失败率。通过研究提高对疾病的认识，把治疗的失败率减少到最低是我们临床医生不懈努力的目标，因此对于腰腿痛的诊断不可以仅仅局限于椎间盘突出，应根据临床实际情况扩大腰腿痛诊断的内涵和层次，使腰腿痛的诊断更加细化和精确。腰椎间盘突出症的主要治疗目的是消除疼痛，但治疗的最终目标是功能恢复，而手术的临床治疗往往只能为功能恢复创造必要条件，最终还需通过康复治疗，特别是功能锻炼才能实现功能的最大恢复，防止腰痛复发，也就是使临床治疗收到最佳疗效。人体的脊柱是一个复杂稳定的整体，局部的病变往往影响这个“整体”，对于腰椎间盘突出症的治疗必须兼顾整体的稳定性，做到有效、长期的恢复，因此单单依靠一个方面的治疗工作是远远达不到该目的的，必须采取综合康复治疗的手段。一、 腰椎间盘突出症的解剖生理基础（脊柱是一个稳定的“轴”）从达尔文进化论医学的角度来看，直立行走在人类整个进化史上仅占很短的时间，而颈腰腿痛可能是人类社会特有的现象。爬行类的脊柱动物在漫长的进化过程中通过自然选择已经形成了上述的脊柱生物力学结构。直立行走在帮助人类手脚分工的同时，也对脊柱的进化产生了极大的影响。直立行走加重了脊柱的负担，需要脊柱及周围的软组织应具有更大的灵活性和稳固性。人体脊柱是一个“稳定”的轴，脊柱稳定系统由3个子系统组成：1、包括椎体、椎间小关节、椎间盘和韧带的被动系统；2、由肌肉和肌腱组成的主动系统； 3、位于肌肉、肌腱和韧带中的各种张力传感器。这3个子系统的功能相辅相成，为脊柱完成复杂、准确的运动提供保障，维持了脊柱的稳定。而发生于脊柱的许多疾病，常以疼痛、功能障碍、外形异常为主要表现，尤其是以疼痛为主诉而求医者更为多见。因此，把疼痛、功能障碍、外形异常与脊柱的稳定性联系起来考虑，已成为临床医生习惯的思考方法。为了适应生活、劳动等的需要，脊柱常要完成许多刚、柔或单向、多向的动作。在完成这些动作时，脊柱处于“稳定”和“不稳定”的矛盾状态中。 脊柱的稳定状态依靠其复杂结构的正常功能的发挥，而脊柱的不稳定状态常是由于其复杂结构未能发挥其正常功能或复杂结构本身处在非正常状态所致。二、脊柱的动力学脊柱的运动是指脊柱的运动幅度和运动功能。脊桂的运动是神经和肌肉协同作用的结果。脊柱的运动产生于相邻两椎骨之间，两椎骨间之运动范围很小，但合起来，作为整个脊柱运动范围则很大。脊柱可沿冠状轴作屈伸运动，沿矢状轴作侧屈运动，沿纵轴作回旋运动也可作以上述三种运动混合的环转运动。脊柱的不同部位(颈段、胸段、腰段)有着不同的活动幅度，它还因椎间关节的关节突而有不同的活动定向。两个脊椎之间的活动是很小的，几乎没有独立行动而常常要由几个节段联合起来行动才能达到功能要求。躯干的胸廓结构和骨盆，对脊椎活动功能的发挥方面没有什么作用，反而限制了胸椎和腰椎的活动。只是在当骨盆倾斜到一定角度后，才增加脊柱的屈曲和伸展运动在颈段、胸段和腰段各有特点。据Johnston的“C形脊柱”理论，颈椎、胸椎和腰椎共同完成以头颅和胸廓球形体为中心的耦合运动，其中从整个脊柱测试，颈1以下颈椎椎间关节的关节面与水平面成45°，与额平面平行这决定了颈椎有较大范围的屈曲和伸展、侧弯和旋转活动；在胸椎，其椎间关节关节面与水平面成60°，与额平面成20°，因此，运动受到限制，只允许侧弯、旋转和少量屈伸；在腰椎，其椎间关节的关节面与水平面成90°，与额平面成45°，因此，只允许屈伸和侧弯，而极少旋转。屈曲活动的最初50°60°是由腰椎来完成的，并且以下运动节段为主，通过骨盆的前倾还可使向前屈度更为增大。脊椎各节段的活动幅度很不一致，上胸段运动节段的屈曲为40°，中段为6°， 下段为12°，而腰段运动节段的屈曲活动，自上而下逐步增加度数，直到腰骶段的最大活动量为28°，侧弯在下胸段可有9°，而上胸段只有6°，原段为6°，腰椎段为3°；旋转在上胸段为9°，越向下越小，至腰段只有3°，到腰骶段增至5°。综上所述，脊柱的运动是由颈椎、胸椎和腰椎共同位移完成的，尤其旋转运动必须三者配合，而在日常生活中如果某一节段病变，活动受限，必然影响其他节段，因此临床上经常容易看到患者三个节段同时存在大小不等的病变。另外，要考虑在脊柱运动中骨盆的平衡作用，当骶髂关节病变骨盆失衡时同样影响上面三个节段。三、诱发疼痛的原因1、损伤性下腰痛：腰椎的负担重，活动范围大，腰部在负重情况下，腰依靠周围肌肉等软组织来维持平衡和活动的协调，如一旦超过其承受能力，或未能适应外力传导，则可引起急性损伤和慢性劳损，从而引起无菌性炎症诱发下腰部疼痛。因各种损伤引起的下腰痛在临床上十分多见，如各种外伤所致脊椎骨折、椎骨附件骨折、外伤性椎间盘突出、急性腰肌扭伤、慢性腰肌劳损、第三腰椎横突综合症。2、退行性改变：人体生长发育到一定年龄后即开始退变，成年后脊柱逐渐发生退变，椎体上、下缘骨质增生，椎体后缘、关节突增大向中线靠近，黄韧带和后纵韧带增厚、钙化，纤维环开始退化变性，轻微外力或过度劳累即可诱使纤维环破裂，髓核脱出导致椎问盘脱出，从而造成对神经根和硬膜囊的压迫。临床上较为常见的由于退变引起下腰痛的疾病有椎间盘突出和腰椎管狭窄等 。3、炎症与肿瘤性疾病：结核菌、化脓菌破坏脊柱椎体和椎问盘时可形成结核性脊柱炎、化脓性脊椎炎或椎间盘炎等而引起下腰痛，临床上较为少见且较为复杂，多由于全身症状而掩盖真实病情。肺癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤可发生脊柱转移，多发性骨髓瘤病型之一常呈播种状向腰椎转移。腰髓、腰椎神经瘤、血管瘤、骨巨细胞瘤等肿瘤也常表现为剧烈腰痛 。炎症在LDH的神经损害中起了极其重要的作用，特别是在神经行为的改变中，作用更加重要。但其作用机理非常复杂，免疫性炎症、神经源性炎症和非特异性炎症三者之间可能形成一个复杂的网络，相互影响，共同参与炎症的形成。这可能是部分LDH患者手术效果不佳的原因之一。特别是在慢性期，LDH炎症的发展可能与传统的炎症有不同的特点。4、其他疾患：引起腰痛的疾病除上述几种之外，还有腰骶部的先天性畸形如隐形脊柱裂、椎弓峡部不连、脊柱侧凸等。早期多无症状，中老年后可引起下腰痛。另外除腰部构造本身的疾病外，还有肝脏、胆囊、胰腺等腹腔内疾病引起的疼痛和牵涉痛；还有子宫、卵巢、膀胱等后腹膜的内脏器官引致的牵涉性疼痛。还有一些疾病如骨质疏松症、强直性脊柱炎等也可引起下腰痛 。有研究认为躯干肌屈伸肌力比例失调和生理曲度的改变是脊椎失去稳定性的早期征象和客观依据，躯干肌后伸肌力的显著降低和腰椎曲度的改变可能存在着互为因果的密切关系，可能是导致慢性下腰痛的发生和迁延难愈的病理基础。随着医学模式的转变及康复医学的发展，心理因素在下腰痛中的作用越来越受到人们的重视。研究表明，心理因素与LBP的发生、发展及预后有较高的相关性 ，如伴癔病或抑郁症的精神性疼痛等。5、一些学者认为, 腰背肌的退行性变是腰背痛反复发作的原因。因此, 就腰背肌的退行性变与肌肉疲劳的关系进行研究可能具有重要意义。Taimela等在研究中发现, 腰背肌疲劳可明显损害对腰椎位置的本体感觉, 而这一损害在慢性腰背痛患者中又表现得更为明显；慢性腰背痛患者即使在无疲劳状态下其位置感也很差, 再加上其腰背肌易发生疲劳, 很容易发生腰背肌的损伤, 引起腰背痛的反复发作。不同的病因可产生不同的症状，上述各种病因，作为一种伤害性刺激，通过伤害性感受系统作用而产生疼痛感觉。值得注意的是，伤害性感受系统兴奋性的改变与痛觉过敏、触痛、自发性疼痛的个体认知经历有关，尤其是有些慢性疼痛虽然不存在进行性的组织损伤，但伤害性感受系统仍然维持敏化状态，这与其自身的功能紊乱和中枢神经系统的兴奋性有关。四、腰椎间盘突出症的综合康复治疗 无论保守疗法还是手术疗法，近年来的趋势均注重向整体康复、重返社会、改善生存质量三个方面转变，但是对于腰椎间盘突出症的治疗应遵循个体化、循序渐进、系统性和经常性原则，做到因人制宜、因病而异，在健康宣教基础上，配合康复治疗，长期坚持功能锻炼，督促患者采取健康的生活行为方式，并使其始终保持良好的身心状态。（一）、健康宣教 随着社会的进步和物质生活水平的提高，人们对健康的欲望表现得越来越强烈，对个人身心健康更加重视，对健康的需求也不断增强，因此健康宣教已经变成日常临床工作的一个重要方面。在腰椎间盘突出症的综合康复治疗中，健康宣教贯穿始终，前期促使患者积极配合治疗，后期保证患者稳固疗效。1、健康知识讲座健康知识讲座以预防为主要目的，同时帮助腰椎间盘突出症患者建立成熟的健康意识，指导人们正确的职业姿势，纠正不良生活体位，挖掘早期患者。目前我科每2周院内举办一次脊柱保健知识讲座，面向周围社区群众和就诊病人。另外，定期至周围社区和单位举办讲座。2、健康教育从初诊开始要求医生详细检查，并告知患者腰椎间盘突出症的发病规律、典型症状、治疗目标；治疗过程中配合检查为每位患者首先进行康复评定，建立阶段性治疗目标，督促患者积极治疗；治疗后期仍定期康复评定，教育患者以功能恢复锻炼为主，稳固疗效，防止复发。（二）、临床治疗1、急性期（第13天）腰椎间盘突出症患者急性期1周内治疗遵照RICE原则：(1)R (Rest安静)：疼痛时，安静是第一选择，停止运动，平卧休息，非常重要。(2)I(Icing冷却)：主要有腰部冰袋和仪器冷却2种，应用专用仪器喷出气体，使腰部的表面温度降低到20C左右，约1h后恢复到正常体温，可根据情况反复数次。(3)C(Compression压迫)：为了减轻疼痛，应用腰围局部固定制动，急性期应保持适当舒适体位休息。(4)E (EDB硬膜外封闭)：急性椎间盘突出疼痛难以忍受时，可应用硬膜外封闭缓解疼痛。RICE原则外可配合口服非甾体类抗炎药物(NSAIDs)及静滴脱水剂甘露醇抗炎消肿止痛，同时配合局部远端针刺、电中频、蜡疗等。2、缓解期（第414天）腰椎间盘突出症患者缓解期治疗以恢复脊柱稳定性和功能为目的，从前面脊柱整体观念和生物力学论治，在解决局部疼痛基础上，主要应用沈氏短杠杆微调、龙氏正骨等方法调整颈、胸、腰骶节段相应病变，恢复脊柱稳定性。在治疗前康复医师应掌握患者的一般情况，尽量选择与患者水平相适应的治疗方法，并让患者了解相关的疾病知识；康复计划应切实可行，具体详细，目标明确，以树立患者的信心并坚持治疗。（1）针刺推拿：针灸取效的关键在于找到正确的穴位，一般的方法是根据病变部位循经取穴，常用穴位有阿是穴、肾俞穴、志室穴、委中穴、承山穴等，针刺时可产生“酸”、 “麻”、“胀”等针感，这些针感信息经脊髓上行传人，在脑的各级水平上激活了与内源性痛觉调制系统有关的结构和中枢神经递质系统，从而产生镇痛效应。推拿治疗腰痛历史悠久，目前应用临床主要有传统推拿疗法、现代整脊手法，在缓解期的治疗中主要通过推拿达到复脊柱稳定性和功能的目的。传统推拿疗法具有行气活血、化淤、消肿、疏经通络、解痉止痛、滑利关节、调整脏腑功能等作用；能够调节神经系统和内脏功能，改善血液与淋巴循环，增加病变软组织血供；修复创伤组织。现代整脊手法可以整骨复位，消除软组织异常应力。松解痉挛的组织，改善关节活动范围；改善肌肉功能状态，消除肌肉疲劳，防止肌肉萎缩，改善皮肤营养。其中突出的沈氏短杠杆微调、龙氏正骨等方法，可以恢复椎间、骶髂关节与髂关节的正常解剖位或功能位，重建软组织与脊柱力学平衡。临床上，传统推拿用于治疗开始和结束，在传统推拿松解的基础上，应用现代整脊手法整骨复位，从而恢复脊柱稳定性和脊柱功能。（2）药物治疗：配合口服非甾体类抗炎药物(NSAIDs)消炎止痛，以及神经营养药物如各种维生素、ATP、辅酶A等。另外对骨质疏松引起的下腰痛患者还可以应用一些补钙药物或雌激素等药物来治疗。（3）物理治疗：在下腰痛的治疗过程中，物理治疗有其重要的临床价值。其治疗作用主要包括改善微循环、增强免疫功能、抗炎作用、阻断神经冲动的传导等从而缓解疼痛。物理治疗主要应用于急慢性软组织损伤、退行性改变等所致的下腰痛。临床上较为常用的物理治疗方法有电疗、磁疗、热疗、光疗、微波治疗等等。这些物理治疗方法的原理都是通过促进血管扩张、改善血供等来达到缓解或减轻疼痛的目的。（4）牵引：牵引可以使紧张痉挛的肌肉因受长时间牵伸而松弛，具有减轻疼痛之功效；调整腰椎后关节微细变化，如滑膜嵌顿，关 错缝等，减轻后关节之压力，缓解小关爷刺激；恢复腰椎正常生理屈度，调节椎间隙及椎间孔，使神经根所受的刺激或压迫得以缓和；减低椎间压力负荷，有利于改善局部循环，使己外突的纤维环组织及后纵韧带等组织消炎、消肿，改变突出椎间盘与神经根的关系，以减轻和解除症状。（5）运动疗法：运动疗法可以增大关节活动度，增强肌力，增进静力性和动力性的运动耐力，使腰椎关节在较好的生物力学条件下进行活动，提高骨密度，改善全身状况和提高生活质量。运动方法包括被动运动、主动助力活动、主动活动(包括等长、等张及等速训练)、增强肌力活动(等长、等张训练)、肌耐力训练和牵张训练等。3、康复期治疗（第3周）康复期治疗主要以运动疗法为主，但仍需每周1次康复评定和整脊治疗。康复期运动治疗以提高患者的生活质量，而不是单纯的肌力提高或活动度改善，其深层次意义在于促进患者掌握活动技能，学会正确的自我评估，保证脊柱长期的稳定性。此期的运动治疗包括水中训练例如游泳，还有休闲运动、瑜伽、舍宾以至慢跑，只要病情许可，在无其它禁忌证的情况下均应鼓励进行。腰背痛多为慢性病，故需长期坚持医疗体育才能收到效果。有学者认为运动疗法只有在实施期间才能有效治疗LBP，训练结束后无法继续改善LBP的症状。因此，为了取得持续的治疗效果，降低LBP的复发率，本科医师在康复期每周及时提供专业的指导及教育，督促患者采取健康的生活行为方式，并使其始终保持良好的身心状态。4、手术后复发的康复治疗对于腰椎间盘突出症术后复发的诊断，亦应遵循临床、症状、体征及影像学相符合的原则。主要临床表现为持续性腰酸、痛，行走后疼痛加重及下肢相应感觉区麻木，伴有间歇性跛行，或伴马尾神经损伤症状。但要注意鉴别一些首次手术遗留的问题，如神经根长期受压或手术操作导致的损害，瘢痕粘连，或者患者的心理因素等。一个以疼痛为主要表现的，经过了术后缓解而复发的神经根张力增高的体征(Tension sign)是极可靠的临床依据。腰椎间盘突出症术后复发诊断明确后，均首先考虑保守治疗。严格卧床，行持续骨盆牵引达到减少负重、强制休息、松解粘连、紧张后纵韧带帮助突出物还纳的作用；理疗软化疤痕，减轻水肿及无菌性炎症，解痉止痛；每天早晚行腰背肌功能锻炼及直腿抬高锻炼，能增加腰椎稳定性，松解粘连；口服消炎止痛药物，能缓解疼痛，消除病人紧张情绪，解除肌肉痉挛；急性期加用脱水药物脱水治疗能迅速消肿，降低压力。