2017年临床助理医师资格考试辅导课件《女性生殖系统》正常分娩讲义.docx

2017年临床助理医师资格考试辅导课件女性生殖系统正常分娩讲义正常分娩考纲：（六）正常分娩（1）影响分娩的因素（2）枕先露的分娩机制（3）先兆临产及临产的诊断（4）分娩的临床经过及处理话说生孩子那些事儿分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程。妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；妊娠满42周及以后分娩称过期产。时间不同而已，过程相同！影响分娩的因素产力产道胎儿精神心理因素二、产道（一）骨产道1.入口平面：入口前后径小则影响胎头入盆；2.中骨盆平面：坐骨棘间径（中骨盆横径）小则影响胎头内旋转3.出口平面：若：出口横径后矢状径15cm，则一般大小的胎头可经阴道分娩4.骨盆轴畸形骨盆，影响分娩。5.骨盆倾斜度若：60影响衔接。由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道（二）软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道1.子宫下段由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成。妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达710cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。2.生理性缩复环由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。3.宫颈的变化宫颈管的消失宫口的扩张初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。4.盆底肌、阴道及会阴的变化薄！易撕裂！肛提肌收缩使5cm厚的会阴体变薄到仅24mm，以利胎儿通过。会阴体虽能承受一定压力，分娩时保护会阴不当，也容易造成裂伤。三、胎儿因素（一）胎儿大小（二）胎位（三）胎儿畸形（一）胎儿大小胎头径线：1.双顶径 影响入盆的径线；2.枕额径 衔接径线3.枕下前囟径 俯屈后以此径线通过产道（二）胎位枕先露：最好生！大、圆、硬。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。臀先露：胎臀先娩出，阴道扩张不充分，胎头娩出时头颅无变形，使后出胎头娩出困难。肩先露：妊娠足月胎儿不能通过产道。（三）胎儿畸形胎儿畸形（如脑积水、联体儿等），通过产道常发生困难。四、精神心理因素1.分娩对产妇是一种持久而强烈的应激源。2.临产后恐惧分娩使产妇情绪紧张、焦虑不安，不配合分娩动作，导致子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎先露部下降受阻、产程延长、产妇体力消耗过多。3.产妇交感神经兴奋血压升高，可导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。4.陪伴分娩使产妇精神状态良好顺利度过分娩，降低剖宫产率，减少围生期母儿病率等。【例题】临产后正常的子宫收缩起自A.宫底部B.宫颈部C.子宫下段D.两侧宫角部E.两侧子宫侧壁正确答案D答案解析临产后正常的子宫收缩起自两侧的宫角。【例题】分娩中协助胎先露在骨盆中内旋转的肌肉是A.子宫平滑肌B.会阴浅横肌C.会阴深横肌D.肛门括约肌E.盆底肛提肌正确答案E答案解析分娩中协助胎先露在骨盆中内旋转的肌肉是盆底肛提肌。枕先露时，通过产道最小径线是A.枕额径B.枕顶径C.枕颏径D.双顶径E.枕下前囟径正确答案E答案解析枕先露时，通过产道最小径线是枕下前囟径。枕先露的分娩机制衔接下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎儿娩出一、衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。过程：入盆衔接衔接的姿势：半俯屈状态衔接的径线：枕额径衔接时间：初产妇预产期前12周经产妇分娩发动开始后衔接后胎头的位置：S=-10二、下降胎头沿骨盆轴前进特点：间歇性下降1.子宫缩力是促使胎头下降的主要动力2.宫缩时通过羊水传导，压力由胎轴传至胎头3.宫缩时宫底直接压迫胎臀4.胎体伸直伸长5.腹肌收缩使腹压增加三、俯屈时间：胎头下降至骨盆底，遇肛提肌阻力时发生；意义：俯屈后胎头由枕额径枕下前囟径，以此最小径线通过产道。四、内旋转使胎头矢状缝与骨盆前后径相一致的动作时间：第一产程末意义：胎头内旋转以适应中骨盆及出口平面前后径横径的特点，有利胎头下降。五、仰伸时间：胎头下降达阴道外口后，以耻骨联合为支点进行的动作。机制：宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。顶额鼻口颏相继娩出六、复位和外旋转复位45 外旋转4590，方向相同复位45 外旋转4590，方向相同复位胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45，称复位。外旋转当胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。七、胎肩及胎儿娩出前肩（耻骨弓下）先娩出，后肩从会阴前缘娩出，胎体及胎儿下肢以侧位随之娩出。【例题】枕前位胎头娩出后的第一个动作是A.衔接B.仰伸C.俯曲D.复位E.外旋转正确答案D答案解析枕前位胎头娩出后的第一个动作是复位。先兆临产和临产的诊断一、先兆临产：1.假临产短/弱/无效/夜间出现/可被镇静药抑制2.胎儿下降感进食量增多/呼吸较轻快3.见红分娩发动前2448小时内是分娩即将开始比较可靠的征象二、临产的诊断：临产开始的标志为：1.规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟。2.伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张。3.胎先露部下降。4.用强镇静药物不能抑制宫缩。分娩的临床经过及处理一、第一产程的临床经过及处理（一）临床表现：1.规律宫缩（阵痛）2.宫口扩张3.胎头下降4.胎膜破裂（二）第一产程的处理监测产程的进展，描记产程图，使产程进展一目了然。1.宫口扩张活跃期又分3期：加速期宫口从3cm扩张到4cm，需1小时30分钟；最大加速期宫口从4cm扩张到9cm，需2小时；减速期宫口从9cm扩张到10cm，需30分钟。2.胎头下降：注 意坐骨棘平面是判断胎头下降高低的参照;胎头颅骨最低点是判断胎头下降高低的标志平坐骨棘平面时，以“S=0”表达；坐骨棘以上为“S= -1、-2”；坐骨棘以下为“S= +1、+2”。3.子宫收缩：人工或胎儿监护仪描记宫缩曲线。4.胎心：潜伏期每12h/次，活跃期每1530min/次；第一产程后半期胎心率每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。6.血压：宫缩时血压常升高510mmHg，间歇期恢复原状。每隔46小时测量一次。7.饮食与活动：鼓励产妇少量多次进食，以维持产妇体力。宫缩不强且未破膜，产妇可在病室内走动，有助于加速产程进展。8.排尿与排便：应鼓励产妇每24小时排尿一次。灌肠的指征：初产妇宫口扩张4cm、经产妇2cm时，可行温肥皂水灌肠，加速产程进展。灌肠的禁忌：胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩及患严重心脏病等，不宜灌肠。9.阴道检查：能了解宫颈软硬度、厚薄、宫口扩张程度是否已破膜骨盆腔大小确定胎位确定胎头下降程度。10.肛门检查：适时在宫缩时进行。能做到严格消毒时，阴道检查可取代肛门检查。二、第二产程的临床经过及处理（一）临床表现：1.自然破膜、人工破膜2.宫缩增强、排便感3.胎头拨露4.胎头着冠5.胎儿娩出（二）第二产程的处理接产1.原则：防止会阴撕裂！保护会阴同时，协助胎头俯屈，使胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。胎肩娩出时也要注意保护好会阴。估计会阴撕裂不可避免者或急需结束分娩者行会阴切开术。2.会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂。接产者在接产前应作出正确判断。3.指导产妇屏气：正确运用腹压是缩短第二产程的关键，能加速产程进展。4.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，做好接产准备工作。5.密切监测胎心：每510分钟听一次胎心，有条件用胎儿监护仪监测。三、第三产程的临床经过及处理由于宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。（一）临床表现胎盘剥离的征象：宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。宫底升高达脐上外露脐带自行延长在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩有产后出血高危因素的产妇，怎样预防产后出血？正常分娩出血量多不超过300ml。在胎儿前肩娩出时静注缩宫素；在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入内含缩宫素10U的0.9%氯化钠注射液20ml；若第三产程超过30分钟，促使胎盘排出；若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。【例题】正式发动分娩的主要表现为A.见红B.下腹隐痛C.宫颈变软D.规律宫缩E.胎先露部衔接正确答案D答案解析发动分娩的机制虽然不清楚，但是它所表现的是规律性的宫缩，因此选D。【例题】临床开始的标志，错误的是A.规律宫缩B.子宫颈管展平C.宫颈口扩张D.见红E.胎先露部下降正确答案D答案解析分娩的临床开始一般会伴随着规律性的宫缩，宫颈管消失，宫口扩张，胎先露下降。见红是先兆流产的标志。【例题】临产后的胎心监护错误的是A.听胎心应在宫缩间歇期，宫缩刚结束时B.潜伏期应每小时听胎心一次C.活跃期应每30分钟听胎心一次D.第二产程应每1015分钟听胎心一次E.胎心每次应听诊1分钟正确答案D答案解析在第二产程中应该是5到10分钟听一次胎心。【例题】初产妇开始保护会阴的时机是A.宫口开全后阴道口看见胎发时B.胎头拨露使阴道后联合紧张时C.胎头着冠时D.胎头开始仰伸时E.胎肩娩出前后正确答案B答案解析保护会阴的目的是防治会阴的撕裂，应该在阴道后联合紧张时开始着手保护，一直到胎儿娩出。【例题】26岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩8小时。血压11070mmHg，骨盆不小，预测胎儿体重为2700g，枕左前位，胎心率正常。肛查宫口开大3cm，S0。正确处置应是A.不需干涉产程进展B.静脉推注地西泮10mgC.静脉缓注25%硫酸镁16mlD.静脉滴注缩宫素E.行人工破膜正确答案A答案解析从题干中的信息可以得知，此产妇的产程正常，胎儿情况良好，已经衔接，对于此种正常分娩，不需要干涉产程进展。人工破膜会加强宫缩，促进产程进展，只有在宫缩乏力或产程进展慢的时候才可以采取此种方法，因此在此题不应选E，应该选A。