观察腓总神经受压损伤观察和护理指引(5页).doc
-观察腓总神经受压损伤观察和护理指引-第 5 页腓总神经受压/损伤的护理指引相关知识：腓总神经解剖腓总神经属坐骨神经分支，在臀部位于坐骨神经外侧；在膝部腓总神经则穿越腓肠肌外侧头肌腱的后面，此处大多与腓肠肌外侧头籽骨毗邻，位置相对表浅，若有外来压力，则与腓肠肌外侧头籽骨共同作用，损伤腓总神经；其继续下行则进入股二头肌腱和腓肠肌腱腱性部分外侧缘之间的凹陷中，并在此处与膝关节纤维性关节囊相贴，相对固定，前后正好投影于股骨外髁和胫骨外侧髁后侧向后之突起处，对外来压力非常敏感。腓总神经继续下行沿腓骨头后面向外前绕过腓骨颈，与腓骨颈之骨膜紧密贴连，再通过狭窄的肌腓骨上管进入小腿，最后分为腓浅神经、腓深神经、关节支和皮支，分别分布于小腿前、外侧伸肌群及小腿外侧和足背皮肤2。从以上解剖特点可知，腓总神经在膝关节上下区域行走位置表浅，与周围组织位置相对固定，躲避外来伤害的能力较差，加之神经周围又有坚硬的骨性组织等原因，所以在这些部位更易受到伤害。这正是临床上石膏后侧内凸、牵引架布托卡压、夹板及压垫挤压、石膏边缘卡压等一系列压迫因素容易压伤腓总神经的解剖学基础。一、腓总神经损伤后有哪些临床表现 ？ 1.畸形：出现足下垂畸形；2.感觉障碍：小腿前外侧和足痛觉感觉消失；3.运动障碍：踝关节不能主动屈，外翻，足趾不能主动背伸。二、腓总神经损伤后有哪些感觉和运动体征？ 腓总神经损伤后，足呈下垂内翻畸形，不能主动背屈、外翻，小腿外侧和足背皮肤感觉消失或减退。 三、注意避免外源性压迫因素：导致压迫的因素大致分为两种：外源性和内源性。内源性压迫主要指由于膝关节部位的骨折或脱位、腓骨颈等部位的肿瘤压迫所致的腓总神经损伤。外源性的压迫因素较多，临床上最常见的是由下肢石膏固定引起,石膏固定过紧或固定后患肢伤处继续肿胀,造成对腓总神经的卡压，另外还有一些其他常见的外源性卡压因素。本组均为外源性压迫致伤者，具体压迫原因为：石膏边缘卡压腓骨颈处，石膏后侧内凸挤压，小夹板及压垫压迫，牵引弓脚压迫，皮肤牵引胶布卡压，牵引架布托卡压和下肢被动长时间外旋压伤腓骨颈处等。病理生理学研究发现，神经受到4 kPa压力时其功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失3,4，长时间压力达4.010.7 kPa时，则能引起神经水肿、纤维瘢痕形成，神经功能障碍或消失。朱盛修等报道，神经受压4 kPa在4 h内尚可恢复，否则恢复的可能性很小。四、损伤程度根据英国医学研究院神经外科学会拟定标准分为5度：度损伤（神经功能完全丧失）；度损伤（部分肌力和感觉降至1级）；度损伤（神经支配区部分肌力和感觉降至2级）；度损伤（神经支配区部分肌力和感觉降至3级）；度损伤（神经支配区部分肌力和感觉降至4级）。五、护理措施：为防止压迫性神经损伤的发生，医护人员首先应具备良好的职业责任心和较强的保护意识，在医疗过程中，要熟练正确地掌握和使用石膏、夹板、牵引等各项技术，选用适当的固定和抬高患肢的器具，神经浅表部位给予妥善保护。同时应细致地观察护理，发现问题，及时调整处理，去除压迫因素，以免造成不可逆转的损伤。观察膝部绷带包扎松紧情况，以能伸入一指为宜。准备好拆除伤口敷料及加压包扎绷带的准备。评估患者手术肢体的体位。按外周血循环观察评估护理单评估标准评估患肢皮肤温度、皮肤颜色、足背动脉博动情况、毛细血管充盈情况及肢体肿胀情况并记录。发现病人患肢足部不能背伸或背伸乏力，发现患肢小腿前外側伸肌及足背前、内側出现麻痹感等感觉障碍情况时马上报告手术医生。六、下肢手术并发腓总神经受压/损伤护理干预6.1 术前认知行为干预 (1)加强对高危人群的术前评估，做好高危人群的宣教，耐心讲解腓总神经损伤的原因及后果，以引起患者及家属重视并积极配合治疗和护理。(2)指导患肢中立位，患者为了减轻疼痛,常将患肢置于外旋位。应告知患者这种体位易使腓总神经受压,若压迫超过5h,致使受压迫的神经较长时间处于过度紧张状态,易发生神经麻痹2，造成腓总神经损伤。(3)在胫骨结节骨牵引及皮牵引过程中,如牵引重量过重，使患肢相对延长，会使腓总神经牵拉造成损伤3。应注意牵引的重量及牵引方向,如牵引肢体出现腓总神经麻痹症状时,应及时报告医生，以便调整牵引重量及牵引方向。(4)指导患者及家属学会观察患肢足背伸外翻功能、伸趾功能、小腿前外侧和足背前内侧皮肤感觉功能,特别是消瘦患者,更应重视。若出现足背伸、外翻、伸趾无力或不能,小腿前外侧和足背前内侧皮肤感觉迟钝、麻木,应考虑腓总神经损伤,查找致伤原因,及时解除压迫,以减轻腓总神经损伤。(5)指导患者掌握正确的下肢锻炼方法，股四头肌收缩，足背伸10s后屈10s，每次2030min，每日34次。6.2 术后认知行为干预 (1)下肢麻醉一消除，应立即观察小腿及足部感觉、运动功能，以及早发现手术牵拉损伤或患肢长时间压迫造成腓总神经损伤。压迫原因如能及时解除症状多可自行缓解4。(2)髋关节置换术后患肢外展中立位，同时将一小枕或垫放在膝后，膝关节能有效较好地屈曲，使患者更舒适。两腿之间应用大枕头或梯形枕相隔，避免髋关节屈曲45°60°。术后肌力训练：股四头肌和伸髋肌的锻炼应该在手术后即刻开始进行，即患者麻醉清醒后即可开始行踝关节背伸、跖屈、股四头肌及臀肌的收缩舒张等运动。术后第23天髋外展并增加髋膝关节的屈伸训练。当股四头肌肌力足够强时，可开始直腿抬高锻炼。只要患者能被动、主动活动，避免下肢长时间外旋，就可防止腓总神经受压损伤。(3)避免敷料包扎过紧， 下肢术后部及腓骨小头处使用敷料绷带包扎,尤其是术后使用弹力绷带包扎,如伤口加压包扎、皮肤牵引等,应注意观察敷料的松紧度，若敷料包扎太紧,应及时处理,避免敷料长时间包扎过紧压迫腓总神经,皮肤牵引者注意垫上衬垫保护腓骨小头，尤其是体形消瘦者。(4)避免外固定物压迫腓骨小头，下肢夹板、石膏及膝关节固定套等外固定后,应注意观察其松紧度,若固定太紧,应及时在腓骨小头与外固定物之间垫上衬垫,避免外固定物直接压迫腓骨小头。七、治疗：外源性腓总神经损伤治疗的关键是尽早发现，及时去除致病原因，防止损伤进一步加重。外源性压迫损伤应以保守治疗为主，其功能恢复时间在有效治疗后的16个月内，大多数在有效治疗3个月内恢复，超过3个月仍不恢复者应行神经探查术。保守治疗的主要有效方法是电针灸，配合应用药物熏洗、理疗、按摩、药物治疗等。保守治疗超过3个月神经恢复停止者不宜再行保守治疗，应行神经探查松解术。
