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医疗机构许可证申请资料附表5医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名: 设置单位（人） （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生计生委制附表5-1填 表 说 明1此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码与数据库存管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4. 附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5. 附表5-2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名与本医疗机构主要负责人情况。6附表5-3 在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。7附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。8附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。9附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。10附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。11附表5-4 卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”与“其他卫技人员”之和。12附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。13附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。14附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。15附表5-5 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。附表5-2医 疗 机 构 简 况医疗机构名称: 开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇)属 村属 其它 （ ）主管单位名称:长沙市卫生和计划生育委员会服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）类 别: 医疗机构地址: 网址或电子邮箱：电话传真:邮政编码:法定代表人姓名 : 性别 主要负责人姓名 : 性别： 出生年月 ： 专业出生年月 ： 专业职务： 职称 职务： 职称 最高学历：最高学历：占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数 张观察床位数 牙科诊椅数 张 备注附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业02. 全科医疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业 05.99 其他03. 内科03.01 呼吸内科专业 06. 妇女保健科03.02 消化内科专业 06.01 青春期保健专业03.03 神经内科专业 06.02 围产期保健专业03.04 心血管内科专业 06.03 更年期保健专业03.05 血液内科专业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾病学专业 06.05 妇女营养专业03.07 内分泌专业 06.99 其他03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 07. 儿科03.10 老年病专业 07.01 新生儿专业03.99 其他 07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼吸专业04.01 普通外科专业 07.05 小儿心脏病专业04.02 神经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.05 胸外科专业 07.09 小儿内分泌专业04.06 心脏大血管外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.07 烧伤科专业 07.11 小儿免疫专业04.08 整形外科专业 07.99 其他04.99 其他 08. 小儿外科 08.01 小儿普通外科专业05. 妇产科 08.02 小儿骨科专业05.01 妇科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05.02 产科专业 08.04 小儿胸心外科专业附表5-3-2代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数08.05 小儿神经外科专业 14. 医疗美容科08.99 其他 15. 精神科09. 儿童保健科 15.01 精神病专业09.01 儿童生长发育专业 15.02 精神卫生专业09.02 儿童营养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健专业 15.05 社区防治专业09.05 儿童康复专业 15.06 临床心理专业09.99 其他 15.07 司法精神专业 15.99 其他10. 眼科 16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科专业 16.04 虫媒传染病专业11.99 其他 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.99 其他12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业 17. 结核病科12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 18. 地方病科12.05 口腔预防保健专业12.99 其他 19. 肿瘤科13. 皮肤科 20. 急诊医学科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业 21. 康复医学科13.99 其他 22. 运动医学科附表5-3-3代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数23. 职业病科 32.09 介入放射学专业23.01 职业中毒专业 32.10 放射治疗专业23.02 尘肺专业 32.99 其他23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 50. 中医科23.05 职业健康监护专业 50.01 内科专业23.99 其他 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业24. 临终关怀科 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业25. 特种医学与军事医学科 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业30. 医学检验科 50.10 骨伤科专业30.01 临床体液，血液专业 50.11 肛肠科专业30.02 临床微生物学专业 50.12 老年病科专业30.03 临床生化检验专业 50.13 针灸科专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业30.99 其他 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业31. 病理科 50.17 预防保健科专业 50.99 其他32. 医学影像科 32.01 X线诊断科专业 51. 民族医学科32.02 CT诊断专业 51.01 维吾尔医学32.03 磁共振成像诊断专业 51.02 藏医学32.04 核医学专业 51.03 蒙医学32.05 超声诊断专业 51.04 彝医学32.06 心电诊断专业 51.05 傣医学32.07 脑电与脑血流图诊断专业 51.99 其他32.08 神经肌肉电图专业 52. 中西医结合科附表5-4-1人 员 情 况人员概况：职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技 师技 士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员其他技术人员高 级副高级中 级初 级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员 附表5-4-2人 员 情 况（二）管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主管护师护 师护 士主任技师副主任技师主管技师技 师技 士其他技术人员其中：高 级中 级初 级无职称人员附表5-4-3技术学历结构：技术学历博 士硕 士本 科大 专中 专无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄结构：年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员 附表5-5-1仪器设备情况名 称数 量配置日期型 号许可证编号X线计算机断层扫描仪（CT）磁共振成像仪（MRI）直线加速器数字减影血管造影装置（DSA）数字减影血管造影装置（小C臂）电子束扫描诊断仪单光子发射核素计算机断层扫描仪正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET）彩色多普勒超声诊断仪100万元以上的激光治疗仪眼科准分子激光治疗仪伽玛刀X刀钴-60治疗仪500 mA X光机800 mA X光机1000 mA 以上X光机 - 照相机环氧乙烷消毒设备附表5-5-2体外循环机腹腔镜（手术用）碎石机自动生化分析仪（10万元以上）血液透析机后装治疗仪深部X光治疗机激光治疗仪（100万元以上）中央监护（套数、床数） * 1、区县级与以上医疗机构填写万元以上设备件数。 2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。 3、其他医疗机构填写500元以上设备件数。附表5-6提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）设 置 地的区、县（市）卫 生计生行政部门意 见年 月 日 （章）附表5-7审查、主管领导意见、主任审 查人 员意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日主 任核 批签字： 年 月 日附表5-8核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别： 名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数： 牙椅数：其他项目：主要药品种类：附表5-9核发医疗机构执业许可证与归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注