疟疾的临床表现与诊断.doc

疟疾的临床表现与诊断第一节 临床表现疟疾是以周期性发冷、发热、出汗等症状与脾大、贫血等体征为特点的寄生虫病。由于患者感染疟原虫的种、株差异以及感染程度的高低、个体免疫状态的强弱等因素，造成疟疾的临床表现轻重不一，可从略感头痛、不适直至谵妄、昏迷，甚至死亡。一、一般特点疟疾的一般发病规律为初起症状较轻，发热亦低，尔后渐趋加重；随患者免疫力的产生，临床表现则由重而轻，甚至可自愈。（一）前驱期发作前数天可有轻度的畏寒，低热伴疲乏、头痛、全身不适等。（二）潜伏期潜伏期的长短主要取决于疟原虫种、株的生物学特性。疟原虫在有免疫力的患者体内不易大量繁殖，潜伏期往往延长，甚至可成为带虫者。婴幼儿等由于缺乏免疫力，则疟原虫繁殖迅速，发作出现较早，病情亦较重。经输血、血制品或受污染的手术器械等感染疟原虫者，由于进入人体的疟原虫无需经肝细胞期发育，因而发作比按蚊叮刺者为早。此外，预防服药或混合感染等亦可影响潜伏期的长短。（三）发作期典型的疟疾发作包括周期性的发冷、发热与出汗退热三个连续的阶段。发作的基本动因是患者血液中的疟原虫达到了一定数量，即发热阈值。发热阈值因疟原虫种、株，患者的免疫力的差异而不同。一般而言，间日疟原虫为10500个原虫/l血，恶性疟原虫为5001 300个原虫/l血。1发冷 患者始感四肢与背部发冷，继而周身寒颤。面色苍白、口唇等发绀，同时伴剧烈头痛、肌肉与关节酸痛，恶心、呕吐常见，体温开始迅速上升。常持续数分钟至2小时不等。2发热 脸色潮红，周身燥热，结膜充血，口渴，头痛加剧，常伴恶心、呕吐，呼吸急促，脉宏大，体温常可达40以上。儿童、特别是5岁以下的患儿甚至出现谵妄、惊厥等症。此期一般持续24小时。3出汗 始为面颊部与双手微汗，继而波及全身，衣被尽湿，体温迅速下降，甚至有降至35者。发热时的各种症状随之消失，患者顿感通体舒适，惟乏力疲劳，常安然入睡。此期一般持续24小时。初发患者症状较轻，发作2、3次后症状趋重，但在多次、反复发作后症状又渐次减轻，甚至仅出现周期性的微寒、低热伴头痛、四肢酸痛等症状。整个发作历时610小时。发作多见于午后与傍晚。（四）间歇期前一次发作结束至后一次发作开始之间为间歇期，其长短主要取决于所感染的疟原虫完成1次裂体增殖周期所需时间。此外，双重或多重感染、患者的免疫力等亦可影响间歇期的长短。间歇期患者自感良好，体温常在正常范围内，偶见低热者。（五）再燃患者在经一定的治疗或机体免疫力等因素作用下，发作停止，惟体内尚存少量红细胞内期疟原虫，在并无新感染且条件适宜时，残存的疟原虫再次大量增殖，一俟原虫数量超过发热阈值，又可出现疟疾发作，称为再燃。 感染人体的4种疟原虫均可出现再燃。（六）复发患者在适当治疗后，停止发作，症状消失，外周血中已检不出原虫，在无新感染的情况下，肝细胞内迟发性子孢子经过一段休眠后复苏，进行裂体增殖，产生的肝期裂殖子侵入红细胞大量繁殖，达发热阈值后，再次出现疟疾发作，称为复发。复发见于间日疟、卵形疟患者，恶性疟、三日症患者无复发。二、4种疟疾的特点感染人体的疟原虫有恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫与卵形疟原虫等4种。分别引起相应的疟疾。（一）间日疟1潜伏期 根据所感染的间日疟原虫株的不同，潜伏期长短不一。目前认为，间日疟的潜伏期可分为3种类型：I型，潜伏期短，为1230天，以溪桑株为代表，在氯喹控制急性发作后，随之出现潜隐期甚短的频繁复发，近期或远期复发界限不清，主要分布于热带地区，如东南亚诸国；II型，潜伏期短，为1230天，以朝鲜株与伊丽莎白株为代表，在急性发作控制后无频繁复发，近期复发与远期复发界限清晰，初发后3个月内出现近期复发者约占8%，初发后810个月出现远期复发者约占90%以上；III型，潜伏期长，为69个月，以北欧株为代表，在延迟出现的初发后， 可出现短潜隐期的数次复发，在经过较长的潜隐期后可再次复发。有的研究者认为我国3种类型间日疟均存在。2发作与发作周期 初次发作的患者仅感轻微发冷，发热亦不明显，但在其后的发作可出现寒战、高热等典型症状。发作多见于中午前后，少有夜间发作者。根据患者发作的体温曲线，间日疟的热型大抵可分为2种：间日热型与每日热型转为间日热型，且呈下次发作在时间上往往比前一次提前12小时。3预后 经适当治疗后，预后颇佳。在整个病程中，由于间日疟原虫虫株不同的生物学特性，一些患者复发频繁，惟复发的病情一般较轻，发作持续的时间亦短。（二）恶性疟1潜伏期 914天，平均约为12天，在感染大量恶性疟原虫子孢子时，潜伏期趋短。2发作与发作周期（1）发作：初期常见发冷，寒颤可不明显。发热热型欠规则，但发热数天后趋规律。发热时间较长，皮肤干燥、潮红，结膜充血，酷似重症流行性感冒。出汗常见，惟欠规律。在发热不明显或低热时，出汗往往呈持续性。发热呈周期性时，出汗较多。时可见高热患者出汗反而不明显者。（2）发作周期：一般为3648小时。由于恶性疟原虫红内期发育不同步，因而发作周期不如其他3种疟疾有规律，在间歇期，患者的体温可不回复正常，呈稽留型或双峰型。3预后 恶性疟原虫红内期的发育、增殖较迅速，红细胞感染率高，破坏亦严重，这是患者在短时期内出现中毒症状与贫血的重要原因之一。感染红细胞可粘附于微血管内，使局部血流阻塞，造成多器官损害。婴幼儿或无免疫力人群，如未及时治疗或治疗不当易发展为重症疟疾，甚至脑型疟而死亡。但对于多次、反复感染的流行区居民或经适当治疗的无免疫力患者，预后一般均理想。（三）卵形疟主要流行于西非，我国海南、云南曾有个别病例报道。卵形疟原虫的裂体增殖周期与间日疟原虫相似，卵形疟的临床表现亦酷似间日疟者。（四）三日疟在我国疟疾流行区，三日疟病例呈散在分布，多见与其他疟原虫双重或多重感染, 主要发病季节为秋末、冬初。近年已少见。三、重症疟疾凡出现严重并发症，并需住院治疗的疟疾患者为重症疟疾。其中，脑型疟多见。（一）脑型疟疟疾患者出现意识障碍或昏迷，绝大部分由恶性疟发展而成，以儿童，特别是幼儿及无免疫力的患者为多见。预后凶险，治疗不当常致死亡。1临床表现（1）神经系统：脑型疟患者均出现神经系统的症状、体征。常见的有昏迷、惊厥、去皮层僵直等。1）昏迷：是脑型疟最明确的症状，100%出现，患者始感剧烈头痛、呕吐，继而谵妄、昏迷。约有70%的昏迷患者始于癫痫样发作。典型症状为对称性脑损伤，但一过性（数分钟至数小时）偏瘫亦不少见，少部分儿童在昏迷过程中出现持续性偏瘫，可在数天内恢复，但亦可能造成较长时间的肢体功能障碍。角膜反射减弱或消失。瞳孔对光反射迟钝或一侧异常往往是预后欠佳的先兆。2）惊厥：在患儿中，约有80%出现惊厥，在成人约为20%。多发性的或持续性的惊厥常是预后险恶的预兆。3）去皮层僵直：部分患儿可出现去皮层或去脑僵直状态，尤其是持续存在时，往往为预后不良的指征；时可见角弓反张，可能与颅内压升高有关。（2）呼吸系统：约有40%的患儿可出现一种或数种呼吸异常：呼吸加深多见，且往往是代谢性酸中毒的指征；过度换气见于僵直状态的患儿；换气降低常伴有眼球震颤与流涎，是隐匿性脑病变的最常见体征；间歇性呼吸常伴有瞳孔对光的反射减弱甚至消失，往往表示持续性心输出量的剧减，是呼吸停止的危险信号，可能与脑疝形成后压迫呼吸循环中枢有关。（3）视网膜：以眼底镜观察的视网膜病变包括：出血、水肿（中央小凹及外周），约有70%的患儿出现此体征；出血可能与贫血有关，而水肿则与高原虫血症或低血糖有关；成人患者如出现视网膜大面积突发性出血往往预示病情恶化甚至死亡；动脉搏动、静脉扩张与外周血管萎陷；乳头水肿较为少见，可能与颅内压升高有关，往往为预后欠佳的指征。通常认为，视网膜病变是由缺氧或代谢紊乱造成的细胞功能障碍而非血管的阻塞所致。（4）发热：大部分达3940。但亦有体温正常甚至偏低者，往往伴重度贫血与高原虫血症，病情重笃，死亡率亦高。2预后 脑型疟的病情复杂、危重，但经适当治疗后，预后颇为乐观。3康复 不同的患者由昏迷而逐渐康复取决于病情轻重。不少患者在昏迷后24小时内恢复神志，绝大部分亦可在48小时内清醒。昏迷的持续时间长短与神经系统的损伤程度直接相关，特别是昏迷持续超过48小时者，意识缓慢恢复的患者一般难以完全复元。4、后遗症与死亡率 主要后遗症依次为：偏瘫（占42%），语言障碍（占28%），行为失常（占24%），癫痫（占24%）；其余为失明（占8%），一般性抽搐（占6%）。由于不同的地区、流行季节差异与使用不同的评判标准，世界各地实验室或医疗机构对于脑型疟的死亡率评估差别较大，一般认为，脑型疟的死亡率为11%33%。（二）呼吸窘迫综合征与代谢性酸中毒呼吸窘迫综合征是重症疟疾仅次于脑型疟的第二个重要指征，预后不良。在大量的重症疟疾患者中，呼吸窘迫综合征往往反映了代谢性酸中毒的存在。呼吸窘迫综合征中突出的肋间肌收缩与呼吸加深是代谢性酸中毒敏感与特异的关键表征。绝大部分重症疟疾患者的呼吸窘迫综合征是由代谢性酸中毒所致，但亦不应忽视可能存在的其他原因。其中最重要的可能是由于长期的严重贫血造成的充血性心力衰竭或缺铁造成的心肌病，此时如疟疾急性发作，则亦可能出现呼吸窘迫综合征。此外，在适当补液后，呼吸窘迫依然如故，则应考虑可能同时存在下呼吸道感染。此外，重症疟疾尚可出现贫血、低血糖、高原虫血症、肾功能不全、甚或循环衰竭等临床表现与并发症，须注意甄别与适当处理。四、特殊类型疟疾根据疟原虫不同的感染途径，将其他类型的疟疾归类如下。（一）先天性疟疾正常胎盘屏障完整，母体血液中的疟原虫不能通过胎盘。因在多种原因造成胎盘损伤或在胎儿通过产道时皮肤受损，母体血沾染胎儿伤口等可造成先天性感染。患儿的主要表现为发热，但热型欠规则，不宁、厌食、呕吐、腹泻多见，吸吮反射明显减低，时可出现肝大、贫血。（二）输血性疟疾由输入疟疾患者或带虫者的全血或血制品造成受血者罹患疟疾者称为输血性疟疾。由于进入血液的疟原虫红内期直接进行裂体增殖，至发热阈值，即疟疾发作，因而输血性疟疾并无传统意义上的潜伏期。自输血接种至疟疾初发，恶性疟为10.5天±4.9天，间日疟为16.6天±8.2天。患者以发热为主，兼有寒战与出汗，症状较为典型。（三）孕妇疟疾由于妊娠过程中血内类固醇激素水平升高等因素，孕妇的免疫力下降，往往使孕妇从原来的带虫状态发展为疟疾发作。症状一般均较明显，特别是在感染恶性疟原虫时，易于发展为重症疟疾伴低血糖。重症疟疾往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。（四）婴幼儿疟疾5岁以下婴幼儿，起病多呈渐进型，主要表现为行为迟钝，间或不宁、厌食、呕吐；绝大部分患儿出现发热，但热型欠规则；畏寒多于寒战，约有半数患儿高热后出汗，由于免疫系统的发育尚未健全，免疫力低，因而病程较长，恶性疟易于发展成重症疟疾甚至脑型疟。第二节 诊断在疟疾的控制策略中，早期诊断是降低发病率与死亡率的关键措施之一。一、原则与标准（一）原则根据流行病学史、临床表现以及实验室检查结果，予以诊断。（二）依据1流行病学史 曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近二周内有输血史。2临床表现（1）典型的临床表现呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次。发作时有发冷、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾大与贫血。重症病例出现昏迷等症状。 （2）具有发冷发热出汗等症状，但热型与发作周期不规律。3假定性治疗 用抗疟药作假定性治疗，3天内症状得到控制。4实验室检查（1）显微镜检查血涂片查见疟原虫。其虫种有间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫与卵形疟原虫等4种。（2）疟原虫抗原检测阳性。(三) 标准1. 带虫者 无临床症状，同时符合(二)4.(1)2. 疑似病例 应同时符合(二)1.与(二)2.(2)。3. 临床诊断病例 具备下列之一者：(1) 应同时符合(二)1与(二)2.1；(2) 应同时符合(二)1、(二)2.(2)与(二)3。4. 确诊病例 具备下列之一者：(1) 应同时符合(二)1、(二)2.(1)与(二)4.(1)；(2) 应同时符合(二)1、(二)2.(1)与(二)4.(2)；(3) 应同时符合(二)1、(二)2.(2)与(二)4.(1)；(4) 应同时符合(二)1、(二)2.(2)与(二)4.(2)。二、鉴别诊断约有1/3以上临床表现不甚典型的患者，需与以发热为主要症状的其他疾病相鉴别，以免贻误治疗，或忽视了可能与疟疾并存的其他疾病。（一）急性上呼吸道感染由病毒引起的急性上呼吸道感染，包括感冒、咽炎等综合征。在疟疾流行区，门诊急性上呼吸道感染的患儿有可能误诊为疟疾。鉴别要点：急性上呼吸道感染发病季节与明显的突发性与群体性；发热伴咳嗽、鼻塞与流涕等上呼吸道感染症状；多次血涂片镜检疟原虫阴性。（二）假性急腹症在恶性疟患者或间日疟患者中，因腹腔神经丛受累所致腹痛并不少见。此类患者常以腹痛为主诉而就诊，易与阑尾炎、胆囊炎、胃穿孔等急腹症混淆。鉴别要点：疟疾血涂片镜检疟原虫阳性，白细胞正常或偏低；以抗疟药假定性治疗后腹痛消失。对于多次血检阴性或虽检出疟原虫但抗疟药治疗后腹痛仍不见减轻者，宜进一步进行外科学检查。（三）附红细胞体病附红细胞体简称附红体，寄生于人或动物红细胞表面、血浆及骨髓等处，以发热，贫血，黄疸等为主要临床表现。由于其症状与疟疾相似，且血检时附红体易与疟原虫混淆，应注意鉴别。（四）巴贝西虫病巴贝西虫与疟原虫均寄生于红细胞内，其临床表现极为相似，但巴贝西虫多感染家畜，人体感染少见，且患病时原虫血症颇高，同一红细胞可同时寄生48个发育不同步的虫体，虫体胞质中无色素沉积，亦无配子体。此外，尚须与急性粟粒型结核、伤寒、回归热、败血症、艾滋病（AIDS）、钩端螺旋体病、阿米巴肝脓肿、病毒性肝炎、登革热、日本血吸虫病、丝虫病、黑热病等加以鉴别。第 12 页