2022年医院会诊制度实施细则 .docx

精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -医院会诊制度实施细就一、门诊、急诊会诊实施细就（一）门诊会诊细就1首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊（1）首诊为经治医师,综合病史、查体、帮助检查,考虑排除本科疾病,或合并患有他科疾病,先请本科出诊的主治医师以上医师会诊,考虑非本专科疾病,请其他科会诊.（2）首诊为主治医师以上医师,经问诊、查体或帮助检查后,考虑病人非本专科疾病,或合并他科疾病,可直接请他科医师会诊.2会诊前,首诊医师应做好以下工作（1）规范书写门诊病历,标明会诊的科室及会诊目的.（2）必要的帮助检查.（3）向患者或家属说明清晰,告知到他科会诊的程序,取得懂得与协作.（4）患者为慢诊,一般状态较好,可自行前往他科会诊.（5）患者为慢诊,一般状态差,可由导诊员护送到他科会诊.（6）患者为急诊,且可以转送,应陪送到急诊科,与接诊医师交待清晰再返回.（7）患者为急危重病人,不宜立刻转运,应请相关专科医师到场会诊,并实施救治,待病情稳固后交由相关专科医师.3会诊医师应做好以下工作：（1）具体询问病史,仔细查体,提必要的检查,综合分析,明确诊断,予以治疗.（2）接诊医师为经治医师,患者病情较复杂,应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊.（3）接到他科医师前往会诊恳求时,会诊医师应为主治医师以上医师,应先向本科其他出诊医师交待工作,然后前往.（4）到他科诊室会诊,患者病情均较复杂,以本科疾病为主的,应收入院治疗,如病情危重,就先实施救治,待适于转运时,护送到病房.4门诊多科会诊（1）首诊科室报告本科主任,本科主任到场,或委派专人到场,组织会诊,必要时报告医务科.（2）科主任或科主任托付人向患者家属做好说明工作,取得懂得与协作.（3）对重危患者先实施救治,待病情稳固按主病收入相关科室住院治疗.（二）急诊科会诊细就1急诊病人显现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊：（1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病.（2）依据病史、帮助检查基本排除本专科疾病.（3）病人合并其它专科情形,需要综合治疗.（4）病人病因难以明确,如发热、昏迷、腹痛等病症.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -（5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形.2首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：（1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历,精确记录生命体征,包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等.（2）为明确诊断,做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等）,为诊断供应参考依据.（3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎,骨折简洁固定,建立输血输液通路,心肺复苏等.（4）视当时病人的综合情形,可将病人送到被请会诊的医师处,也可将被请医师请来会诊.（5）向病人或家属做好说明说明工作,取得懂得与协作.3会诊医师接到会诊恳求后应做好以下工作：（1）到达时限： 会诊医师在急诊室值班的,应立刻到场. 会诊医师在病房值班的,应在 5-10分钟内到场.（2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果,做出初步诊断,赐予正确处置：1）病情较轻的可留急诊用药观看.2）病情较重或诊断不准确的,建议入院进一步检查治疗.3）病情危重,现场实施抢救,如气管切开、气管插管、心肺复苏等.（3） 显现以下情形,会诊医师要准时请上级医师到场解决问题1）不能确定诊断.2）会诊后经过用药及处置,患者病情未见好转. 二、病房会诊细就（一）科内会诊（疑难病例争论）细就1科内会诊,即全科会诊或全科查房,每周1 次,固定时间进行.有急危重病例可随时进行全科会诊,由科主任或科副主任主持,做好记录.2会诊病例的提出：（1）带组主治医师或主治医师以上医师提出.（2）组内疑难病例,经三级医师查房,诊断和治疗仍不明确.（3）组内急、危、重病例,诊治不明确或治疗成效不好.（4）外科系统的术前会诊（争论）也属科内会诊的一种形式.3会诊前预备：（1）经治医师预备病例资料,熟知患者病情,包括入院情形、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果反常情形,准时完成病程记录,各种化验检查单附于病历中.（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历,结合会诊目的查阅相关文献资料.（3）其他医师也应明白即将会诊的患者的病情.4会诊中可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -（1）管床经治医师汇报病历,内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、帮助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题.（2）管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治情形.（3）主持会诊者听取汇报,翻阅病历,带领参与会诊的各级医师进病房,与病人或家属沟通,进一步收集信息,具体查体,查体过程中留意爱护患者的隐私.（4）会诊争论由查房者主持,常采纳先民主后集中形式,第一是管床各级医师发表自己的看法,然后其他组医师发表看法,最终,主持人总结分析,补充或更正诊断,提出进一步检查项目和治疗处置方案.（5）全科会诊也兼有教学查房的功能,是实习医师、进修医师等各级医师学习和沟通的机会,应大胆发言争论,提出问题,解决问题.5会诊后（1）经治医师仔细书写会诊记录,真实完整的表达全科争论情形.（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论,特殊检查及治疗征得知情同意,签字后方可实施.（3）准时执行会诊确定的诊疗方案.（4）会诊主持者在24 小时内检查经治医师记录情形和医嘱执行情形.（5）科室建立全科会诊记录本,指定专人将每次全科会诊内容记录下来.（二）科间会诊（疑难病例争论）细就1会诊的提出：（1）涉及其他学科的诊治问题,在本学科无法解决的病例,可提出科间会诊.（2）主治医师或主治医师以上医师同意,经治医师填写会诊单,内容应真实,便于会诊医师充分把握患者的信息,进行正确的分析.（3）一般情形下提一般会诊,一般会诊的含义是：1）其他科情形为次要冲突,可择期诊疗.2）患者病情较轻,生命体征平稳.（4）急会诊的条件：1）患者病情突然变化,疑似合并其他学科疾病.2）患者已知合并他科疾病,现有加剧趋势,需紧急治疗.3）危重症患者抢救,需要他科帮助.2会诊前预备（1）经治医师准时记录病程,详实反映患者病情变化,各种检查结果附于病历中.（2）与病人或家属沟通,取得懂得与协作.3会诊到达时限（1）一般会诊：当天完成,最晚不超过24 小时.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 3 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -（2）急会诊：医院为每个科室配备1 部会诊移动电话,由当班会诊医师持有,自接到急会诊单或电话恳求,会诊医师必需于10 分钟内到达现场.4对会诊医师的要求（1）必需为本院的主治医师或主治医师以上医师.（2）如会诊医师对患者的诊治不明确,应请上级医师前来会诊,解决问题.（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊,不负责本科内值班.本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）.5会诊进行（1）会诊医师到病房询问病史、查体,回到办公室翻阅病历,汇总信息,提出诊疗看法, 在会诊单中具体记录.（2）主治医师或以上医师应伴随会诊医师,并做必要的病史补充.如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能伴随,需经治医师伴随会诊医师工作.6会诊后经治医师准时记录会诊情形,向患者或家属告知会诊看法,管床医师执行会诊看法,特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行.（三）全院会诊（疑难病例争论）细就1会诊提出：（1）患者病情复杂,需三个或三个以上学科共同参与诊治.（2）除急、危重症患者以外,至少提前1 天,科室填写会诊申请单,送交医务科.会诊申请单内容包括：1）患者病情介绍,在诊治上需解决的问题.2）拟会诊时间.3）拟请会诊人员.4）科室主任签字或盖章.（3）医务科负责通知相关会诊医师.2会诊前预备（1）向患者及家属告知,取得懂得与协作.（2）经治医师完成各种记录,各项检查结果附于病历中,影像片收集齐全.3会诊进行（1）医务科长或科长托付人到达科室和谐会诊,确认拟请的会诊医师均到场,准时联系未到场的医师,如有拟请会诊医师因故不能前来会诊,需立刻落实,更换会诊医师.（2）提请会诊的科室主任主持会诊,管床经治医师具体报告病历,提出拟解决的问题,主治医师和主治医师以上医师做补充.（3）会诊医师到病房进一步询问病史,查体.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -（4）各位会诊医师回会诊室,提出各专科诊治看法.（5）科室主任总结发言.4会诊后（1）经治医师将会诊看法具体记录于病历中,并请上级医师批阅盖章.（2）执行会诊看法,进一步提帮助检查,或更换治疗方案.（3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论,并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗.（四）院际会诊细就1会诊提出（1）疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后, 诊断仍不明确,或治疗上仍存在困难的病例.（2）患者存在本院未开设的学科范畴的疾病.（3）医疗组填写院际会诊申请单,经科主任同意,报医务科.（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话联系,恳求落实, 并告知时间与的点,简介患者病史等资料,陈述会诊目的.2会诊前预备（1）向患者及家属告知会诊的目的,征得同意并签字.（2）经治医师完成各种记录,各项检查结果附于病历中,影像片收集齐全.3会诊进行（1）医务科长或科长托付人和谐并落实会诊人员.（2）提请会诊的科室主任主持,管床主治医师具体报告病历,提出拟解决的问题,医疗组长做病情补充.（3）会诊医师到病房查病人,进一步询问病史,查体.（4）各位会诊医师回到会诊室争论,提出各自的诊治看法.（5）科室主任依据各位会诊医师的看法做总结发言.（6）管床医师做好会诊记录.4会诊后（1）经治医师将会诊看法具体记录于病历中,并请上级医师批阅盖章.（2）执行会诊看法,进一步提帮助检查,或更换治疗方案.（3）管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果,得到知情,并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗.五、分级护理制度1住院病人由医师依据病情打算护理等级并下达医嘱,分为一级、二级、三级护理及可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -特殊护理四种. 护理人员要在病人床头卡内加放护理等级 按省卫生厅 医疗护理文书规范要求 标记.2特殊护理(1) 病情依据：病情危重、随时需要抢救和监护的病人.病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等.各种严峻外伤、大面积烧伤.护理要求：设专人护理,严密观看病情,备齐急救药品、器材,随时预备抢救.制定护理方案,设特殊护理记录单.依据病情随时严密观看病人的生命体征变化.并记录出入量.仔细、细致的做好各项基础护理,严防并发症,确保病人安全.3一级护理病情依据：重病、病危各种大手术后及需要肯定卧床休息、生活不能自理者.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期.护理要求：肯定卧床休息,解决生活的各种需要.留意思想心情上的变化,做好思想工作,赐予周密细致的护理.严密观看病情,每15 30 分钟巡察一次,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,依据病情制定护理方案,观看用药后的反应及成效,做好各项护理记录.加强基础护理,定时做好口腔,皮肤的护理,防止发生合并症.加强养分,勉励病人进食,保持清洁整齐、空气新奇.防止交叉感染.4二级护理病情依据：病重期急性症状消逝,特殊复杂手术及大手术后病情稳固及行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息,生活不能自理者.年老体弱或慢性病不宜过多活动者.一般手术后或轻型先兆子痫等.护理要求：卧床休息,依据病人情形,可在床上做轻度活动.留意观看病情变化,进行特殊治疗和用药后的反应及成效,每1 2 小时巡查一次.做好基础护理,帮助翻身,加强口腔、皮肤护理,防止发生合并症.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -赐予生活上必要的照料.如洗脸、擦身、送饭、递送便器等.5三级护理病情依据：轻症、一般,慢性病、手术前检查预备阶段,正常孕妇等.各种疾病术后复原期或即将出院的病人.可以下床活动,生活可以自理.护理要求：可以下床活动,生活可以自理.每日测量体温、脉搏、呼吸二次,把握病人的生活,思想情形.督促病人遵守院规,保证休息,留意饮食,每日巡察二次.对产妇进行妇幼卫生保健询问指导.进行卫生科学普及宣教工作,提高病人自我保健水平.六、危重患者抢救制度1、危重患者抢救制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度,危重患者是指具有严峻病理生理反常的患者.2临床科室危重患者抢救应在科主任或副主任以上医师统一指挥下有条不紊的进行.科主任或正 （副）主任医师不在时由职称最高的医师（主治医师资格及以上人员） 主持抢救工作,但必需准时通知科主任或正（副）主任医师.严格执行医疗报告治理制度 ,做好危重疑难病例、突发公共卫生大事、重大灾难事故的请示报告工作.3. 抢救过程中如需请他科会诊或帮助抢救,相关科室医务人员应积极协作,全力支持,不得延误或推诿.必要时抢救科室可指名要求有关科室正（副） 主任医师或主治医师参与抢 救.特殊患者或需跨科协同抢救的,应准时报请医务科、护理部和业务副院长或总值班,以便组织有关科室共同进行抢救工作.4. 参与抢救医务人员应做到庄重仔细、听从指挥、分工明确、协作亲密、分秒必争、操作娴熟、观看严密.（ 1）一级医师 或值班医师 赐予危重患者基础处理,同时通知上级医师 二级或三级以上医师 立刻到抢救现场, 涉及多学科危重患者的抢救,应当通知相关学科的上级医师 二级或三级以上医师立刻到抢救现场.（ 2）二级或三级以上医师是危重患者抢救的组织者和指挥者,涉及多学科危重患者的抢救,由医务科或总值班指挥.特殊情形下,应当请上级医师的专家会诊.（ 3）应当准时建立监护系统,特殊时建立对呼吸、心脏、循环、肾脏以及中枢神经系统等的监护.应当准时明白其它相关脏器的功能情形.（ 4）应当准时制定危重患者的抢救方案.依据抢救中患者的病情,准时调整抢救方案,可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -尽最大努力改善和/ 或维护其它相关脏器的功能.（ 5）应当做好危重患者抢救工作中的护理工作.加强巡回,严密观看.必要时,赐予特级护理.（ 6）医务科、护理部或总值班可以依据具体情形从相关科室调整人员、设备、药品以及其它物品支援抢救科室.5严格执行无菌操作原就和三查七对制度,留意实行爱护性医疗措施,严防差错事故和医疗纠纷的发生.（ 1）参与抢救的医护人员要无条件听从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救患者有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者,不得以直接指挥执行.（ 2）参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观看病情变化, 随时将医嘱执行情形和病情变化报告主持抢救者.执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故.（ 3）严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,全部紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等内容,事后要抄于医嘱单和病历上,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去.（ 4）支配有权威的特的人员准时向患者家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的协作.（ 5）对于危重患者,医师应积极组织抢救,并填写病危（重）告知书,送有完全民事行为才能的监护人、法定或托付代理人、近亲属、关系人签收,并将存根联留病历储存, 另一联报送医务科.（ 6）应当做好危重患者抢救工作中的病历记录工作.特殊情形下,先进行抢救,条件答应时,及早据实补齐抢救记录.（ 7）各种抢救物品、器械用后应准时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用.房进行终末消毒.6、抢救工作终止后,抢救科室应当准时组织病历争论.争论会由科主任或三级医师主持,抢救科室的医护人员参与争论.必要时,邀请相关科室的医务人员参与,特殊情形下,医教科参与争论组.将争论会记录的全部或部分内容整理后另附页誊写,经二级或三级以上医师签字后,归入病历.7、各科每日须留有1 2 张床位,以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用.七、手术及有创操作分级与分类治理规范为了确保手术及有创操作安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作治理, 防范医疗事故,依据国务院医疗机构治理条例和卫生部医院分级治理方法的要求,特制定本制度.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 8 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -（一）手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）.依据其技术难度、复杂性和风险度,将手术分为四级：(1) 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术.(2) 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术.(3) 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术.(4) 一级手术：技术难度较低、手术过程简洁、风险度较小的各种手术.（二）手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规定手术医师的分级.全部手术医师均应依法取得执业医师资格.1住院医师（ 1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2 年以内者.（ 2）高年资格住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以上,或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2 年以上者.2主治医师（ 1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年以内者.（ 2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以上,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年以上者.3副主任医师：（ 1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以内,或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2 年以上者.（ 2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以上者.4主任医师 : 受聘主任医师岗位工作者.（三）各级医师手术权限1低年资住院医师：在上级医师指导下,可主持一级手术.2高年资住院医师：在娴熟把握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术.3低年资主治医师：可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术.4高年资主治医师：可主持三级手术.5低年资副主任医师：可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术.6高年资副主任医师：可主持四级手术,在上级医师临场指导下或依据实际情形可主持新技术、新项目手术及科研项目手术.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 9 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -7主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术.8对资格准入手术,除必需符合上述规定外,手术主持人仍必需是已获得相应专项手术的准入资格者.（四）手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不怜悯形、不同类别手术的审批权限.手术通知单 必需履行相应的书面签字手续,特殊手术依据医疗报告治理规范中的要求进行申请报批.1常规手术手术医生填写手术通知单,科主任审批.2资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定,需要专项手术资格认证或授权的手术. 由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明.已取得相应类别手术资格准入的手术医师才 具有主持资格准入手术的权限.任何级别的资格准入手术均由主管业务院领导签发手术医生资格准入确认表 .3高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术.须经科内争论,科主任在手术通知单签字同意后报医务科科长,由医务科科长打算是否实施.4急诊手术急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术.如属高风险手术或急诊手术超出值班医生手术权限级别时,应紧急报责任规定的上级医师审批,需要时再逐级上报.原就上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术.但在需紧急抢救生命的情形下,在上级医生临时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违反上级医生口头指示的前提下,有权、 也必需按具体情形主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机.急诊手术中如发觉需施行的手术超出自己的手术权限时,应立刻口头上报请示.5新技术、新项目、科研手术（ 1）一般新技术、 新项目手术及重大手术、致残手术须经科内争论,在科主任填写 特殊手术申请书 ,签署同意看法后报医务科科长批阅并报主管业务院长审批.（ 2）高风险的新技术、新项目、科研手术必要时由医院上报相应卫生行政部门审批.对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目仍需按规定上报省卫生厅批复.6其他特殊手术（ 1）被手术者系执外国或港、澳、台护照的.（ 2）被手术者系中心、省保健对象或市一级保健对象的.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 10 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -（ 3）可能导致毁容或致残的.（ 4）已经或预期可能引致司法纠纷的.（ 5）本院因术后并发症需再次手术的.（ 6）外院医师会诊主持手术的（异的行医必需按执业医师法有关规定执行）.（ 7）大器官移植手术.以上手术, 须经科内争论, 科主任签字同意后报医务科备案,由医务科提交主管业务院领导或院长审批.7外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外的手术,必需办理相关审批手续.外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别.8外藉医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批.（五）行政治理1医院各级医师必需严格执行此规范.2具备条件的各科室可经医院向卫生行政主管部门就开展超权限范畴手术项目提出申请,经对医护人员结构、技术水平、 基础设施、 设备条件、 现场操作等进行综合考评合格后,由卫生行政主管部门审批同意方可进行.3在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中,如必需施行超医院手术权限的手术,在不影响病人安全的前提下,应邀请具备相应资质的医院会诊,术毕 2 天内补办书面手续.4科研项目手术必需征得患者或直系家属同意.5超权限手术的审批程序：由科室提出申请,经医院科学技术委员会争论同意后,报卫生行政主管部门批准.申请批准时需供应以下材料：医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情形,设备、基础设施条件及日常技术质量考核情形.近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情形统计.开展新手术的可行性论证报告.人员进修学习情形,是否有上级指导医师.其他需要供应的资料.6对违反本规范超权限手术的科室和责任人,一经查实,将追究科室领导和责任人的责任.对由此而造成医疗事故的,依法追究相应的责任.医院手术分级标准（略）八、术前争论制度1、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术,均需进行术前争论,一级急诊手术也要在术前预备时,由手术负责医师召集有关人员进行必要的争论.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 11 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -2、二级以上手术争论应由科主任担任主持,参与会议人员由主持者打算,科内全部医生均应参与,手术者、护士长、责任护士必需参与.3、大手术争论由科主任主持,手术者须由科主任确定,由科副主任或副主任以上医师担任术者.4、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必需手术时,争论须由科主任主持,手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参与,由科副主任或副主任医师以上医师担任术者.5、争论前,经治医师应做好充分的术前预备,预备好病历、医疗影像、各帮助检查报告及查房用具等, 同时将病情事先通知参与争论的人员,疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊,使大家有所预备.6、术前争论内容包括诊断、手术适应症、术前预备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及计策、 必要的药品器械和设备的预备、伤病员家属及单位工作、知情同意等,制定出合适的手术方案、麻醉方案、 并发症的观看与处理、抗菌药物应用方案、术后观看留意事项及护理要求等,确定手术者和助手.7、经治医师在术前争论会上,应第一就上述内容简明扼要的提出初步看法,然后逐一 争论争论, 参与术前争论人员,应仔细检查伤病员,具体分析病情及辅诊资料,提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其计策.8、主持者应依据争论结果,积极做好思想、组织技术、物资等预备工作,打算手术人选,如重大手术,依据规定填写重大手术申请单报医务科审察批准.9、非急诊的大、中级手术的术前争论应在手术前一天完成,会议经过由主治医师记录并整理,经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内.10、术后小结主任医师 （副主任医师） 或主治医师对重大手术应依据手术的情形,尽早的完成术后小结,小结应较全面,总结体会教训,以提高技术水平,必要时,术后小结可邀请有关科室人员参与.九、查对制度（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）.2、执行医嘱时要仔细进行“三查七对”：摆药后查.服药、注射、处置前查.服药、注射、处置后查.对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 12 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -3、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用.4、给药前,留意询问有无过敏史,使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对.静脉给药要留意有无变质,瓶口有无松动、裂缝.给多种药物时,要留意配伍禁忌.5、输血前,需经两人查对,无误后方可输入.输血时须留意观看,保证安全.（二）手术室1、接病人时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药.2、手术前,必需查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药.3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点全部敷料、器械数目,手术后再作清点、查对,如数目不符合,要完全找清缘由.（三）药房1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌.2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符.查对标签（药袋）与处方内容是否相符.查对药品有无变质,是否过期失效.查对姓名、年龄,并交代用法及留意事项.（四）血库1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要 “双查双签名” 一人工作时要重做一次（在报告单上注明“已重做”字样）.2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉协作试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量.（五）检验科1、实行标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的.2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量.3、检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符.4、检验后,查对目的、结果.5、发报告时,查对目的、结果.（六）放射科、CT室1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的.2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量.3、诊断时,查对科别、病房、姓名、性别、年龄、片号.4、发报告时,查对科别、病房,查对检查内容.（七）理疗及针炙科1、各科治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤.2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 13 页,共 28 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -3、高频治疗时,检查体表、体内有无金属异物.4、针刺治疗前,查针的数量和质量,取针时,查针数量和有无断针.（八）供应室1、预备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度.2、发器械包时,查对名称、消毒日期.3、收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情形.（九）特殊检查室（心电图、B 超、内窥镜、胎监等）1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的、部位.2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果.3、发报告时,查对科别、病房.其他特殊检查科室依据上述要求精神,作对查对工作.十、值班、交接班制度（一）医师值班与交接班1、各科每天均须设有一线和二线值班医师.未取得执业注册（包括变更）的医师不得独立值班, 须由上级医师带班.一线值班人员不得擅自离开本科室,夜间必需在值班室留宿.二线值班医师一般要求由副主任医