2022年模板-教学药历格式 .docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 教学药历格式建立日期：年年月日诞生日期年月建立人：日性别日住院号住院时间月日出院时间年月籍贯民族工作单位体重指数身高 cm 体重 kg 血型血压 mmHg 体外表积不良嗜好烟、酒、药物依靠主 诉：现病史：查 体：帮助检查 ：主诉、起病情形、主要症状、病情的进展与演化、诊疗经过、一般情形、常规检 查、特别检查；既往病史：填写本次入院以前的内容,包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回忆；既往用药史：填写本次入院以前患者全部药物使用的情形,包括药店购买的非处方药及有时 使用的中草药制剂；尽量包括用药的途径及用药剂量；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容,包括：明确家族性的疾病的危急因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：烟、酒、麻醉毒品,使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史；伴发疾病与用药情形：系指入院时仍需治疗的相伴疾病的症状、症状之间特别是与主要症状之间关系；过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史；药物不良反应及处置史：时间及演化过程, 以及用药情形, 各相伴系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果；入院诊断：出院诊断：初始治疗方案分析：1、初始治疗方案2、初始治疗药物3、分析系指依据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；治疗过程中新显现的临床诊断及治疗方案分析,在“ 药物治疗日志 ” 中记录；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 初始药物治疗监护方案：系指依据初始治疗方案所制定的药物治疗监护方案；治疗过程中依据新显现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护方案,在“ 药物治疗日志 ” 中记录；主要治疗药物： 系指初始治疗方案外的主要治疗药物,随时填写；名师归纳总结 药品名称剂量给药途径给药频率用药时间第 3 页,共 5 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 药 物 治 疗 日 志每次记录应有学员签名,并注明记录时间年、月、日危重病人要记录时刻；一般每 3 天书写记录 1 次,危重病人随时书写记录；X年 X月 X日 入院第 1 天入院后首次病程内容已经在首页各栏目中表达, 日志部分需记录入院时间和入院诊断；X年 X月 X日 入院第 X天1、患者病情变化： 患者住院期间病情变化与用药变更的情形记录含治疗过程中显现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情形 ；2、试验室检查：3、影像学检查：4、用药变更： 包括加用和停用的药物；5、药物治疗方案评判：6、药物治疗监护方案： 对变更后的药物治疗方案的评判分析看法与药物治疗监护方案；7、用药监护方案的执行情形与结果：用药监护方案的执行情形与结果包括药师参加情况与结果；8、出院带药情形；药 物 治 疗 总 结1、完整治疗过程的总结性分析看法：2. 临床药师在本次治疗中参加药物治疗工作的总结：3. 患者出院后连续治疗方案和用药指导：1服药疗程：2服药时间与方法：3其它留意事项：4. 治疗需要的随访方案和应自行检测的指标：名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 5 页精选学习资料 - - - - - - - - - 临 床 带 教 老 师 评 语对完整教学药历的评语药 学 带 教 老 师 评 语对完整教学药历的评语名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 5 页