2022年民航事故调查报告 .docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 调查报告失事时间： 1995 年 8 月 21 日 12 时 50 分左右报告采纳 UTC 时间,即世界标准时,换算为北京时间的方法为 失事地点 乔治亚乡村+8 个小时,即 20 时 50 分左右 航班类型 国际公共乘客运输、 ASA529 航班运营商 大西洋东南公司运载人数 飞行员 2 人、乘务员 1 人、乘客 26 人事故概述 1995 年 8 月 21 日,美国大西洋东南航529 航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺, 突然左发动机的螺旋桨断裂, 飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠,机组立刻宣告紧急情形并查找迫降场地,12 分种后,飞机以 20度下倾角带 30 度左坡的姿态猛烈接地, 滑行 360 英尺后燃起大火； 迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上 事故后果29 人中的 8 人死于烧伤；机组人员死亡人数人员未受伤设备人员受伤1 1 损坏乘客8 18 第三方一、调查中查明的事实：名师归纳总结 共 5 页第1 页第 1 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - （1）通过人证调查发觉,飞机在迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上29 人中的 8 人死于烧伤；（2）NTSB 的调查员找到了左推动器的总成分,包括3 片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段；（3）NTSB 调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段, 看出了沿着螺旋桨的断裂面有背纹线,这是典型的疲惫裂纹迹象,残段仍供应关键的线索,压印在螺旋桨根部的零件序列号：861398 ；（4）吉姆带着残段飞到华盛顿 NTSB 试验室,在螺旋桨断裂内外表检出了附着物氯；（5）,这与以前的由于氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故特别类似；（6）通过在显微镜下观看,叶片内壁上有两条裂纹,两条裂纹连在一起,形成一条裂缝,裂缝不断变长,最终围绕叶片一周,使得叶片在运转过程中断裂；（7）在距断裂处 3.8 厘米处,叶片内外表有一连串被打磨过的痕迹；（8）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到,签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨；（9）通过人证调查,调查员发觉空管人员疏忽了飞机在坠毁前6 分钟发出的地面救援通知；二、事故缘由分析及主要依据：1由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹,最终在飞行应力作用下折断,这是最直接的缘由；主要证据：名师归纳总结 共 5 页第2 页第 2 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 1吉姆带着残段飞到华盛顿 物氯；NTSB 试验室,在螺旋桨断裂内外表检出了附着2沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线,这说明叶片属于疲惫断裂；3在显微镜下, 调查人员观察叶片内壁上两条裂纹连在一起,形成一条裂缝,裂缝不断变长最终围绕叶片一周,使得叶片在正常运转时断裂了；2本德在检查该螺旋桨时没有发觉氯腐蚀的痕迹,打磨了螺旋桨叶片内壁,在无意中排除了裂纹的痕迹,这是间接缘由之一；主要证据：1吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到,签名为本德的机械师打磨过一次该 螺旋桨2在距断裂处 3.8 厘米的地方有一连串打磨的痕迹；3汉密尔顿标准公司公司没有为本德的工作而赐予他足够的培训和检测仪器；由于本德没有能放大缺陷的更精密的工具,之二,属于组织方面的缘由；主要证据：以致他没有发觉裂纹； 这是间接缘由2 天时间里, NTSB 小组请本德回忆并陈述他是怎样修复处理那些推动器螺旋 桨叶的；通过询问, 得知本德在检查该螺旋桨时没有发觉氯腐蚀的痕迹,因此他 做了公司让他做的事情,即打磨螺旋桨叶片内壁；4空管人员疏忽了飞机在坠毁前6 分钟发出的地面救援通知,以致地面救援人员不能准时赶往现场；这是空管方面的缘由；主要证据：共 5 页第3 页名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 调查组用人证调查的方法, 调查了副驾驶员马特和亚特兰大管制中心；马特用无线电通告亚特兰大管制中心： “ 我们仍在掉高,急需一个机场,给我们预备好车辆和应急的一切；”5飞机燃油的易燃性较高,以致飞机在迫降当时无一人死亡,但不幸的是接后而来的大火造成机上 主要证据：29 人中的 8 人死于烧伤；调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情形,并明白到讨论人员进行的易燃性弱 的燃油的试验；依据调查,本次事故的是由于螺旋桨被腐蚀产生裂缝而在修理过程中没有发觉就 被放行而造成的；造成该起事故的大致有以下几个缘由：1.哈密尔顿公司规格为14RF-9 的螺旋桨曾经由于金属疲惫断在飞行途中,但螺旋桨制造商却有意掩盖其产品问题；2.螺旋桨在返修过程中,修理人员没有发觉问题,而是依据他受过的培训,用专 用工具砂打内外表, 但是这样做却阻碍了超声波检出金属疲惫裂纹,使得螺旋桨 在存在裂纹的情形下飞上了天；3. 哈密尔顿公司没有高精度的检测仪器也没有对修理人员进行足够的培训,这 就导致了修理人员没有发觉裂纹并且做出了错误的反应；4.飞机在起飞后不久一片推动器螺旋桨突然折断,产生庞大不平稳扭矩,引擎与 紧贴机身的舱内底座断离, 舱外底座扭曲折弯, 但没有脱开,整个推动器被抬起,位移到机翼前缘,转变了气流方向,减小了机翼举力；使得飞机急速下降,在到达机场之前就与地面相撞；名师归纳总结 共 5 页第4 页第 4 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 燃油易燃,导致飞机在撞地之后不久引起了火灾,使得在撞击过程中并 未显现伤亡的部分人员在火灾中丧生；6.空管人员在接到机长的紧急通告以后遗忘了通知应急救援人员,这使得飞机上的人员在飞机撞地之后没有准时得到解救,而有部分人员在随后的火灾中丧生；四、安全建议：1、组织环境的角度事故的发生往往是以组织的缺陷为萌芽的,因此我们应当从组织方面的缘由着手,防止人的担心全行为和物的担心全状态；1对修理技术的人员重新培训审核；修理人员须懂得每一个工作程序的原理,并因此作出正确的判定, 对于一般的修理工作人员在做每一个修理工作时,应当告知监管的工程师,工程师同意签字后才能进行修理；2空管单位要加强空管人员的沟通,提高空管人员的小心性,对于由空管人员造成的事故和事故征候进行相应的惩处措施；2、人员角度空管人员在接到机组的救援信号后应当准时通知地面救援人员做好救援预备,尽可能地削减人员伤亡和财产缺失；的和谐；3、硬件设备的角度因此,空管人员要与机组有高度的协作和完善1完善机舱内的应急设备和应急保证体系,假如机舱内有相应的灭火设施,在飞机起火后, 舱内人员能够准时掌握火势,减小损害； 本次事故中的安全斧的质量存在明显不足,所以在今后应提高应急设备的质量；共 5 页第5 页名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2 对航材质量提高标准审定和监管,对不合格航材禁止使用,禁止腐蚀性材料 的使用；3强化飞机的告警系统；在这次事故中,飞行员并不知道发动机已经完全损 坏,只是认为发动机失效,耽搁了事故的处理时间；所以,要对此加强飞机的告 警系统,在飞机部位受损的情形下, 做出相应的告警, 使机组正确明白飞机的受 损情形；的角度 要对现在运行中的 对修理记录的档案治理： 对于以往飞机发生的类似事故缘由,有相同材料的飞机进行停飞检修,隐患解除后再复原运行；五、各种必要的附件1大西洋东南航空公司的另外两起因螺旋桨断裂造成的事故 1994 年 3 月,公司的两片螺旋桨断在飞行途中,缘由也是是金属疲惫,一片断裂在加拿大结冰的湖泊上空,另一片断在巴西 都安全降落了,但事故给公司带来危机；2证词的收集 副驾驶员马特用无线电通告亚特兰大管制中心：给我们预备好车辆和应急的一切；”22000 英尺高空；虽然两架飞机“ 我们仍在掉高, 急需一个机场,吉姆单独会见机械师本德,吉姆问：“ 你想问我什么问题吗,本德？”本德低下头：“ 是我的错么？”3机组具有良好的应急才能和境况意识,在遇到危机状况时能临危不惧,把旅客的利益放在第一位,竭尽全力挽救旅客的生命,如下：名师归纳总结 共 5 页第6 页第 6 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - a. 费希一只手搭在一位乘客肩上说：“ 这种飞机的设计答应单引擎飞行,这也 是飞行组娴熟的基本科目之一；”b. 客舱里,费希努力冲淡惧怕,反复说明,飞机可以单引擎飞行；然后考虑迫 降步骤；安全带肯定要系得低系得紧,她说；一边在过道里走动,一边向全部乘 客示范避险姿态,告知他们胳膊肘抬到什么位置；c. 机长凯文站着,身子直摇动,他已找出自己的逃命路径,知道自己该冲出去,但他用右手抵住头顶的行李架, 与另一幸存者一起帮着悬空的乘客解开座位安全 带；六、调查中尚未解决的问题：如何防止造成伤亡的大火？即怎样使燃油在发动机里燃烧,泄漏时却不起火？共 5 页第7 页名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 7 页