2022年最新标准住院病案首页 .docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 医疗机构（组织机构代码： ）医疗付费方式：住院病案首页健康卡号：第 次住院 病案号：姓名 性别 1. 男 2. 女 诞生日期 年 月 日 年龄 国籍（年龄不足 1 周岁的）年龄 月 新生儿诞生体重 克 新生儿入院体重 克诞生地 省（区、市）市 县 籍贯 省（区、市）市 民族身份证号 职业 婚姻 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 9. 其他现住址 省（区、市）市 县 电话 邮编户口地址 省（区、市）市 县 邮编工作单位及地址 单位电话 邮编联系人姓名 关系 地址 电话入院途径 1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入名称 9. 其他入院时间 年 月 日 时 分 入院科别 病房 转科科别出院时间 年 月 日 时 分 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码 入院情形 1. 危 2. 急 3. 一般入院诊断 疾病编码主要诊断确诊日期 年 月 日 住院期间是否告病危或病重 1. 是 2. 否疾病 入院 出院 疾病 入院 出院出院诊断 出院诊断编码 病情 情形 编码 病情 情形主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情： 1. 有 2.临床未确定 3.情形不明 4. 无出院情形： 1. 治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他损耗、中毒的外部缘由疾病编码月日病理诊断：疾病编码病理号 TNM分期：药物过敏 1. 无 2. 有,过敏药物：死亡患者尸检 1. 是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查随诊 1. 是 2.否随诊期限周月年科 主 任主任 副主任 医师主诊医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编 码 员病案质量1. 甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年1 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 类手术切口预防性应用抗菌药物 1. 是 2. 否使用连续时间：小时联合用药1. 是 2. 否手术及手术及手术手术及操作名称术者手术及操作医师助切口愈麻醉麻醉操作编码操作日期级别助合等级方式医师/ / / / / / / / 是否实施临床路径治理 1. 是 2. 否是否完成临床路径 1. 是 2. 否,退出缘由：分钟）是否变异 离院方式 1. 是 2. 否,变异缘由： 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院,拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构/ 乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称：是否有出院31 天内再住院方案 1. 无 2.有,目的 : 颅脑损耗患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时是否因同一病种再入院 1. 是 2.否与上次出院日期间隔天数_天住院费用 （元） ：总费用 _ _（自付金额：其他支付：1. 综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2. 诊断类：（5）病理诊断费：（6）试验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3. 治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4. 康复类：（11）康复费：5. 中医类：（12）中医治疗费：6. 西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7. 中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8. 血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9. 耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10. 其他类： （24）其他费：说明：（一）医疗付费方式：1. 城镇职工基本医疗保险；2. 城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗； 4. 贫困救助； 5. 商业医疗保险；6. 全公费； 7. 全自费； 8. 其他社会保险；9. 其他；（二）凡可由医院信息系统供应住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“ 住院费用” ；名师归纳总结 （三） 医疗保险支付方式1. 按项目 2. 按病种 3. 按疾病诊断相关组（DRGs）4. 其他第 2 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填 写内容进行说明的,仍依据卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫 医发 2001 286 号）执行；（二）签名部分可由相应医师、 护士、编码员手写签名或使用牢靠的电子 签名；（三）凡栏目中有“ ” 的,应当在“ ” 内填写适当阿拉伯数字；栏目中没有可填写内容的,填写“-” ；如：联系人没有电话,在电话处填写“-” ；（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码；目前依据全国统一的 ICD-10 编码执行；二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称,依据医疗机构 执业许可证登记的机构名称填写；组织机构代码目前依据 WS218-2002 卫 8 位本体代码、连字符和 1 位 生气构（组织）分类与代码标准填写,代码由 检验码组成；（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 全自费； 8.其他社会保险； 9.其他；应当依据患者付费方式在“ ” 内填写相 应阿拉伯数字；其他社会保险指生育保险、工伤保险、农夫工保险等；（三）健康卡号：在已统一发放“ 中华人民共和国居民健康卡” 的地区填 写健康卡号码,尚未发放“ 健康卡” 的地区填写“ 就医卡号” 等患者识别码或 暂不填写；（四）“ 第 N 次住院” 指患者在本医疗机构住院诊治的次数；（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯独性编码；原就上,同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号；（六）年龄：指患者的实足年龄, 为患者诞生后依据日历运算的历法年龄；年龄满 1 周岁的,以实足年龄的相应整数填写；年龄不足 1 周岁的,依据实 足年龄的月龄填写, 以分数形式表示： 分数的整数部分代表实足月龄,分数部 月” 代表患儿实足年 分分母为 30 ,分子为不足 1 个月的天数,如“2 15/30 龄为 2 个月又 15 天；（七）从诞生到 28 天为新生儿期；诞生日为第0 天；产妇病历应当填写“ 新生儿诞生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写 “ 新生儿诞生体重”、“ 新生儿入院体重” ；新生儿诞生体重指患儿诞生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到 10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到 10 克；（八）诞生地：指患者诞生时所在地点；（九）籍贯：指患者祖居地或原籍；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - （十）身份证号： 除无身份证号或因其他特别缘由无法采集者外,住院患 者入院时要照实填写 18 位身份证号；（十一）职业：依据国家标准个人基本信息分类与代码 （GB/T2261.4 ）要求填写,共 13 种职业： 11.国家公务员、 13. 专业技术人员、 17. 职员、 21. 企业治理人员、 24.工人、 27.农夫、 31.同学、 37.现役军人、 51.自由职业者、54.个体经营者、 70. 无业人员、 80.退（离）休人员、 90.其他；依据患者情形,填写职业名称,如：职员；（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态；可分为：1.未婚； 2.已婚；3.丧偶； 4.离婚； 9.其他；应当依据患者婚姻状态在“ ” 内填写相应阿拉伯 数字；（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址；（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写；（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址；（十六）联系人“ 关系” ：指联系人与患者之间的关系,参照家庭关系 代码国家标准（ GB/T4761 ）填写： 1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外 孙子、外孙女, 5.父母, 6.祖父母或外祖父母, 7.兄、弟、姐、妹, 8/9. 其他；依据联系人与患者实际关系情形填写,如：孙子；对于非家庭关系人员,统一 使用“ 其他” ,并可附加说明,如：同事；（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊 疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院,或其他途径入院；5 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - （十八）转科科别：假如超过一次以上的转科,用“ ” 转接表示；（十九）实际住院天数：入院日与出院日只运算一天,例如：2022 年 6 月 12 日入院, 2022 年 6 月 15 日出院,计住院天数为 3 天；（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前,由门（急）诊接诊医师在住 院证上填写的门（急）诊诊断；（二十一）出院诊断：指患者出院时, 临床医师依据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、 手术情形、病理诊断等综合分析得出的最终诊断；1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断； 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾 病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或相伴疾病；2.其他诊断：除主要诊断外的其他诊断,包括并发症和合并症；（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情形；将“ 出院诊断” 与 1. 入院病情进行比较,依据“ 出院诊断” 在患者入院时是否已具有,分为：有；2.临床未确定； 3.情形不明； 4.无；依据患者详细情形,在每一出院诊断 后填写相应的阿拉伯数字；1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确；例如,患者因“ 乳腺癌” 入院 治疗,入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“ 乳腺癌” ,术后经病理 亦诊断为乳腺癌；2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为 可疑诊断；例如：患者因“ 乳腺恶性肿瘤不除外” 、“ 乳腺癌？” 或“ 乳腺肿名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 物” 入院治疗,因缺少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为 乳腺癌或乳腺纤维瘤；3.情形不明：对应本出院诊断在入院时情形不明；例如：乙型病毒性肝炎 的窗口期、 社区获得性肺炎的埋伏期, 因患者入院时处于窗口期或埋伏期,故 入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断；4.无：在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目；例如：患者显现围手术期心肌梗死；（二十三）出院情形：分为五类1.治愈； 2.好转； 3.未愈； 4.死亡； 5.其他；依据患者详细情形,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字；1.治愈：指疾病经治疗后,疾病症状消逝,功能完全复原；2.好转：指疾病经治疗后,疾病症状减轻,功能有所复原；3.未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化；4.死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者；5.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、健康体检等）而离院的病人及健康人；转院以及因其他缘由 （产妇、（二十四） 损耗、中毒的外部缘由： 指造成损耗的外部缘由及引起中毒的 物质,如：意外触电、房屋着火、大路上汽车翻车、误服农药；不行以笼统填 写车祸、外伤等；应当填写损耗、中毒的标准编码；（二十五）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰 冻的病理结果；病理号：填写病理标本编号；7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - （二十六） 药物过敏： 指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的详细药物,如：青霉素；（二十七） 死亡患者尸检： 指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原因；非死亡患者应当在“ ” 内填写“-” ；（二十八） 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者血型；依据患者实际情形填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O ；4.AB ；5.不详； 6.未查；假如患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,就依据“6.未查” 填写；“Rh” 依据患者血型检查结果填写；（二十九）签名；1.医师签名要能表达三级医师负责制；三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师；在三级医院中, 病案首页中“ 科主任” 栏签名可以由科主任授权托付病区负责医师并由病区负责医师本人签名, 其他级别的医院必需由科主任亲自签名,管病区的负责医师代签；2.主诊医师：指病区医疗小组负责医师如有特别情形, 可以指定主3.责任护士：指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任 护士；4.编码员：指负责病案编目的分类人员；5.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；6.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 7.质控日期：由质控医师填写；（三十）手术及操作编码：目前依据全国统一的ICD-9-CM-3编码执行；表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码；（三十一）手术级别：指依据医疗技术临床应用治理方法（卫医政发2022 18 号）要求,建立手术分级治理制度； 依据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：术；1.一级手术（代码为 1）：指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手2.二级手术（代码为 2）：指有肯定风险、过程复杂程度一般、有肯定技术难度的手术；3.三级手术（代码为 4.四级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术；（三十二） 手术及操作名称： 指手术及非手术操作 （包括诊断及治疗性操 作,如介入操作） 名称；表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名 称；（三十三）切口愈合等级,按以下要求填写：切口分组切口等级 / 愈合类别内涵0 类切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口/ 甲无菌切口 / 切口愈合良好类切口/ 乙无菌切口 / 切口愈合欠佳/ 丙无菌切口 / 切口化脓9 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - / 其他 无菌切口 / 出院时切口愈合情形不确定类切口/ 甲沾染切口 / 切口愈合良好/ 乙沾染切口 / 切口愈合欠佳/ 丙沾染切口 / 切口化脓类切口/ 其他沾染切口 / 出院时切口愈合情形不确定/ 甲感染切口 / 切口愈合良好/ 乙感染切口 / 切口欠佳/ 丙感染切口 / 切口化脓/ 其他感染切口 / 出院时切口愈合情形不确定1.0 类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹 腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等；2.愈合等级“ 其他” ：指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需 拆线,愈合情形尚未明确的状态；（三十四）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全 麻、局麻、硬膜外麻等；（三十五） 离院方式： 指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数 字；主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗终止后,依据医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情形；名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构依据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“ 双向转诊” 开展情形；假如接收患者的医疗机 构明确,需要填写转入医疗机构的名称；3.医嘱转社区卫生服务机构 / 乡镇卫生院（代码为 3）：指医疗机构依据患 者诊疗情形, 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“ 双向转诊”开展情形； 假如接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社 区卫生服务机构 / 乡镇卫生院名称；4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未依据医嘱要求而自动离院,如：患者疾病需要住院治疗, 但患者出于个人缘由要求出院,此种出院并非由医务人员依据患者病情打算,属于非医嘱离院；5.死亡（代码为 5）；指患者在住院期间死亡；6.其他（代码为 9）：指除上述 5 种出院去向之外的其他情形；（三十六）是否有出院31 天内再住院方案：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院支配；进行二次手术；假如有再住院方案, 就需要填写目的, 如：（三十七）颅脑损耗患者昏迷时间：指颅脑损耗的患者昏迷的时间合计,依据入院前、 入院后分别统计, 间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和；只有颅 脑损耗的患者需要填写昏迷时间；（三十）住院费用： 总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的全部费用 之和,凡可由医院信息系统供应住院费用清单的,住院病案首页中可不填写；11 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 已实现城镇职工、 城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“ 自付金额” ；住院费用共包括以下 10 个费用类型：1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用；（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、养分询问等费用；（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重 症监护等费用；（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用；（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、抢救车使用费、尸体办理费 等；2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用；（2）试验室诊断费：患者住院期间进行各项试验室检验费用；（3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查、B 超检查、核素扫描、 PET 等影像学检查费用；（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费 用；包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用；3.治疗类：（1）非手术治疗项目费： 临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用；包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等；临床物理治疗指临床名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放 射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用；（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用；包括 麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用；4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用；包括康复评定和治疗；5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用；6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用；（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用；（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“ 西药费” 中；7.中药类：包括中成药和中草药费用；（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用；中成药是以中 草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品；（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用；中草药主要由 植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成；8.血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用；医疗机构对患者临床用血的收费包括 血站供应价格、配血费和储血费；（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用；13 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - （3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用；（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用；（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用；9.耗材类：当地卫生、物价治理部门答应单独收费的耗材；依据医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类；“ 诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“ 检查用一次性医用材料费” ；除“ 手术治疗” 外的其他治疗和康复项目（包括“ 非手术治疗” 、“ 临床物理治疗” 、“ 康复” 、“ 中医治疗” ）中使用的耗材均列入“ 治疗用一次性医用材料费” ；用的耗材均归入“ 手术用一次性医用材料费” ；“ 手术治疗” 操作项目中使（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性 医用材料费用；（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用 材料费用；（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所 使用的一次性医用材料费用；10. 其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和；（免下载卷共享,共建和谐下载环境 _）名师归纳总结 - 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