2022年最新医师执业、变更执业、多机构备案申请表 .docx

精选学习资料 - - - - - - - - - 医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和方案生育委员会监制名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 填表说明1. 本表供取得医师资格证书 后申请医师执业注册、 变更执业、多机构备案事项时使用；2. 一律用钢笔或毛笔填写, 内容要详细、真实,字迹要端正清晰；3. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写；4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师；5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生；6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历；7. “ 相片” 一律用近期小二寸免冠正面半身照；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1申请人情形姓名年性 别日民族诞生日期月专业技术职务任职资格身份证号家庭地址及邮编所学系、专业学历健康状况业务水平考核机 构或组织名称、考核培训时间及 结果何时何地因何种 缘由受过何种处 罚或处分其他要说明 的问题时间单位技术职务证明人个人工作经历注：个人工作经受栏如不够,请自行另附页；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业申请执业类别范畴申请执业机构 机构登记 名称 号申请执业机构 地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人看法申请人签字：年月日与拟执业机构 聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执业类别：执业范畴：负责人：卫生计生行政 部门看法 执业地点：印章名师归纳总结 年月日第 4 页,共 6 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 3. 医师变更拟变更注册事项 : 申请变更注册理由 : 申请人签字：年月日原执业级别执业级别：原执业类别机构登原执业范畴单位原执业机构名称拟执业类别记号拟执业范畴电话邮政编码地址拟执业级别拟执业机构机构登意见：单位名称记号电话邮政编码地址执业类别：拟执业所在卫执业范畴：负责人：生计生行政部门看法 执业地点：印章名师归纳总结 年月日第 5 页,共 6 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 4. 多机构备案拟执业机构 名称机构登记号机构地址邮政编码意见：电话号码有效期开头有效期终止拟执业机构 看法负责人：印章年月日5. 备注名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 6 页