呼吸衰竭病人个案护理学.ppt
,汇报人：未未 指导老师：星星 工作单位：淮安市中医院,目 录,2、护理问题及措施,一般资料,姓名：温也鲁 老年男性，87岁，病案号：201407054 确诊为“肺部感染”于2014年12月30日入院 诊断：1、中医：咳嗽病2、西医;型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；脑梗塞；帕金森病； 入院查体：T36.5， P75次/分， R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292% 神志清，精神萎，两下肺叩诊浊音，呼吸音低，可闻及湿性啰音， 咳嗽咳痰，腹软，无压痛，双下肢无明显水肿 心理：社会、经济支持良好 治疗：抗感染，化痰，平喘，呼吸机辅助呼吸，抑酸护胃，维持水电解质等,护理评估,Braden压疮评分12分 跌倒/坠床评分为2分,一般情况：神志清，精神萎，体型一般，咳嗽咳痰， 不能自主咳出，长期卧床，面色少华 皮肤无破损 二便畅,心理社会支持：良好,既往史：脑梗塞病史10余年，遗留左侧肢体瘫痪，长期 卧床，有 “帕金森”病史5年余,治疗经过,咳嗽咳痰，痰难咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促，气喘不适，口唇紫绀，面色少华，舌红，苔黄腻，脉细滑，血气分析示：PCO2：39.7 PO2：59 低氧血症明确 HB：8.8g/d1g中度贫血明确,气喘症状改善，凝血五项示：D-二聚体升高 大便次数多质稀 Na+：123mmol/L低钠血症明确,2015年01月31日,2015年02月03日,咳嗽咳痰加重，呼吸急促 BP75/31 R:40 HR:68 Spo2：81% 。加强抗感染力度 告病重，予多巴胺提升血压仍不能纠正，加用阿拉明泵入，后患者出现呼吸浅促，脉氧下降，立即提升吸氧浓度，吸痰数次，急查血气：pco2：102.4mmhg PO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留严重，需气管插管有创呼吸机辅助呼吸，征得家属同意下，紧急请麻醉科进行气管插管，在呼吸机辅助呼吸下Spo2：90% BP：90/40,恶寒发热，气管导管内可吸出白粘痰，大便次数多， 考虑感染引起 神志不清，嗜睡，血压低，目前予去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺控制血压,治疗经过,患者今日今日气管插管满疗程，予拔出导管。即刻出现Spo2下降，立即给予无创呼吸机辅助呼吸，建议气管切开，患者家属拒绝，只予无创呼吸机辅助呼吸,患者神志欠清，嗜睡，气管导管内可吸出黄脓痰，小便少，考虑长期使用去甲肾对肾脏损害有关，予速尿利尿，今日出现血压低至44/27mmhg，予输注血浆200ml，予多巴胺，阿拉明升压,考虑患者痰量多，建议气管切开，家属拒绝。再次予气管插管,2015年03月05日,2015年03月07日,患者神志欠清，嗜睡，气管导管内吸出黄脓痰，二便未见异常，查房示：血压低，目前需大剂量多巴胺联合阿拉明升压，告知家属病情危重，家属给予理解,治疗经过,2015年03月09日,患者于3：40出现脉氧测不出，查体：脉氧0，血压0，呼吸机辅助呼吸中，考虑多脏器衰竭，呼吸衰竭。心跳骤停，循环衰竭，立即予：肾上腺素，阿托品，平衡液，去甲肾上腺素，多巴胺等治疗维持血压心跳，04：10经治疗患者血压：70/50mmhg 脉氧测不出，心率24次/分，告知患者家属病情危重，预后极差，家属表示理解，自动出院,1,2,3,4,5,护理诊断,气体交换受损,清理呼吸道无效,皮肤完整性受损,呼吸机相关性肺炎,有导管滑脱的风险,气体交换受损,呼吸道的分泌物过多 肺部感染 CO2潴留,病人脉氧90%以上,保持病室空气清新、温湿度适宜 协助病人排痰 氧疗/ 呼吸机辅助呼吸 病情观察 遵医嘱抗炎祛痰治疗 给予机械排痰,病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰 未减少,清理呼吸道无效,反复感染 痰液多而粘稠，无法自主咳出 咳嗽无力,患者气道通畅，分泌物减少或清除,保持病室空气清新、温湿度适宜 卧床休息 湿化呼吸道 促进排痰 遵医嘱给药,患者痰液质稀 机械吸痰需求次数有所减少，但不能自主咳痰,皮肤完整性受损,长期卧床 营养差 药物作用,患者在院期间皮肤 完整无破损,据压疮风险分值制定护理计划 加强鼻饲营养（五度） 患者佩戴呼吸机面罩期间注意观察面 部皮肤 告知家属 刺激性药物使用注意事项,患者面部出现5*5的压疮，防压疮护理措施有待加强,呼吸机相关性肺炎,高龄、基础病多 气管插管 不能自主咳痰,使用无创呼吸机后未出现呼吸机相关性肺炎,严格执行手卫生、无菌操作 加强口腔护理、气道湿化 抬高床头（3045） 采用密闭式吸痰管 呼吸机管路每周更换一次,患者发生呼吸机相关性肺炎,有导管滑脱的风险,管道多 患者躁动,患者管道在位并通畅,妥善固定导管 约束保护，必要时使用镇静剂 及时评估危险因素，做好预防 床头接班，加强巡视,PICC导管外移5cm,保持呼吸道通畅,1,防止压疮,2,护理重点,防导管滑脱,2,保持呼吸道通畅,原 因,肺部感染 呼吸道分泌物较多 不能自主咳痰 长期卧床,对策及预防措施,环境清洁、温湿度适宜 及时清除呼吸道分泌物 湿化和雾化疗法 机械吸痰 翻身拍背,防压疮,原 因,对策及预防措施,压疮风险性评估 使用无创呼吸机前对家属做好宣教 面罩每隔4h放松一次，根据情况可做局部按摩 以能容纳1-2个手指为宜不要过紧 做好皮肤护理，使用减压敷料 给患者带全面口罩 加强病情观察 对于压痕明显且皮肤发红时，可用金霉素眼膏涂抹，定时换药,面部消瘦 长时间佩戴呼吸机面罩 宣教不到位 未采取预防措施,防导管滑脱,原 因,患者出汗置敷贴潮湿松动 患者躁动不安 宣教力度不够 巡视不到位 患者神智不清,对策及预防措施,避免敷贴潮湿，潮湿后及时更换 患者出现躁动不安时，做好约束，必要时使用镇静剂 做好导管滑脱风险评估，向家属强调注意事项 加强巡视、床头交接,护理难点,呼吸机相关性肺炎,1,护理难点呼吸机相关性肺炎,VAP：指机械通气48h后或停用机械通气、 人工气道后48h内出现的肺炎,临床表现：发热、呼吸道脓性分泌物 肺部闻及湿罗音 X线检查：显示肺部有浸润性阴影 痰培养分离到病原菌 白细胞计数增高,护理难点呼吸机相关性肺炎,高 危 因 素,VAP的预防,体 位,抬高患者床头30-45 鼻饲前抽吸胃内容物，判别胃内容物残留情况，以免返流,气道管理,采用密闭式吸痰管 定时吸痰 每周更换呼吸机管路 及时倾倒冷凝水，避免流入气道 湿化、口腔护理,无菌原则,严格遵守手卫生 吸痰先吸气管插管内，再吸口鼻处，采用密闭式吸痰管 定时抽吸气道分泌物,预防VAP-护理中的不足,护理经验,血管活性药物是抢救危重症患者的必备药物，有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量速度的改变或短时间的中断，即可引起血压。心率的波动，不可避免要对药物进行更换,单泵更换药液的方法：护士配置好药物，取下泵完的注射器，更换新的药液再排气，再进行更换，该方法简单，但是会出现药液中断，患者血压心率会有明显波动 双泵更换药液的方法：备双注射泵，两个注射泵药液替换泵人，两条延长管，用三通控制，输入时只开通三通一个通路，接备用泵三通开关关闭，待原药液即将输完时，将提前配置好的装有药液的注射器安装在备用泵上，排气，调至速度，开启新配置药液的三通，5-10秒后（注射泵运转时间），确定备用泵上药液正准备泵出时迅速关闭泵完药物端的三通开关，新配置药液无间断持,续给药,血管活性药物,护理经验与教训,经 验 采用密闭式吸痰管 双泵更换在血管活性药物中的使用，维持患者血压相对平稳 及时培训血管活性药物的观察要点，避免压疮发生 使用中药金银花口腔护理 使用气管插管固定器,教 训 呼吸机面罩使用期间，患者出现面部压疮 PICC导管的异位,Thanks !,请各位老师指正！,
