生产安全生产事故案例.pdf

.一起皮带输送机械伤害事故原因分析一起皮带输送机械伤害事故原因分析2006 年 8 月 31 日 22 时，某热电厂 3#锅炉在上煤过程中操作工王某发现 6#皮带输送机皮带走偏，向下漏煤，随即通知另一上煤操作工某将煤改良 5#锅炉，并告知某 6#皮带走偏，3#锅炉煤没上满，待维修工调整后再改良 3#锅炉，维修工宋某赶到后由于没带扳手无法对 6#皮带输送机高处导向轮进展调整，又返回维修班取来套管扳手，就在皮带西边进展调整，而操作工王某那么在皮带东面观察3#锅炉上煤情况，突听宋某大叫： “哎呀，我的胳膊王某立即喊上某及另一操作工艾某一起将宋某送到市医院进展抢救， 经过医院全力抢救，宋某虽无生命危险，但终因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。原因分析：1、一起典型的习惯性违章，维修工宋某平安意识淡薄，无视操作规程， 违规对转动着的皮带输送机进展调整作业是这起事故的直接原因。机械设备检修平安作业规程明确要求： “任何机械在未完全停顿转动前，不得进展任何维修保养工作;“运行中的皮带输送机，严禁进展检修、清理、清扫、注油等作业，严禁用手摸托辊，首尾轮等部位。2、宣传教育培训不够，职工平安意识淡薄，对转动的皮带轮进展维修作业的危险性认识缺乏，平安知识匮乏，平安素质低下，也是造成这起事故的重要原因之一。.word.zl.3、平安管理制度落实不力，现场平安管理不到位，无人监护，单人作业，使之在处理皮带输送机故障时动作不准确，是造成这起事故的客观原因。预防措施及教训：1、提高全体员工的平安意识，加大平安宣传教育力度，提升员工平安素质水平。2、严格落实各项规章制度，加强平安管理力度，提升整个企业管理水平。3、加大日常平安检查力度，尤其是对所有运行设备的平安防护装置进展一次彻底的检查，发现隐患及时整改。平安管理人员寄语：健全的平安管理组织、完善的平安规章制度、过关的平安硬件设施、过硬的员工平安素质是企业平安无事故的根底。 一期期血淋淋的、发人深省的事故案例，目的是唤起领导和员工对“我要平安的共鸣，也是加强广阔员工平安意识和自我保护能力的一个途径， 希望大家珍惜这个学习的时机， 从这里边汲取经历与教训， 才不失我们开展事故案例教育的目的。平安环保部.word.zl.2008 年 6 月 1 日车床作业戴手套，大拇指被绞掉事故案例分析车床作业戴手套，大拇指被绞掉事故案例分析一、事故经过 2009 年 7 月 27 日下午 14：00 左右，四车间检修力工某到机加车间切割铁管因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余局部很短时，某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，造成工伤事故。二、事故原因分析某平安意识淡薄， 车床上转动的工件不允许用手去碰， 更不允许戴着手套去扶工件，违反平安操作规程， 是直接责任者之一。 车工黄某在某用手扶工件时，没有去制止，默许了某的行为，严重违反操作规程。黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习以为常，也是直接责任者之一。四车间维修班长齐某安排工作时不交代平安考前须知， 平安意识不强，负有管理责任。 四车间主任丁某对员工的平安教育不到位， 负有领导责任。设备业务室业务主管某对员工的平安教育不到位， 平安操作规程贯彻.word.zl.不彻底，负有领导责任。三、教训及防措施各车间、业务室领导要提高平安意识，加强对员工的平安教育，每天班前在部署各项工作的同时，部署平安防措施或考前须知，掌握所属人员的工作进展情况。1、修复无齿锯，无齿锯在使用时，必须有防护罩，不允许用侧面磨工件，夹紧装置一定要夹紧再使用；2、严禁用车床切割较长的铁管；3、车工作业时，除车工外，任何人不允许碰车床及工件，也不允许在跟前观看。全厂员工要以此为戒，对自己及周边员工的工作应特别关注， 做到 “不伤害自己、 不伤害他人、 不被他人伤害。坚决遏制类似事故事故发生。扳手甩出伤人事故案例扳手甩出伤人事故案例1)事故经过2006 年 1 月 18 日凌晨 5 点左右，省市三星纸业第二条箱版纸生产线复卷机发生卷纸移位， 辅工陆泽燕发现纸辊轴定位套固定螺丝松动，在复卷机正常运转的情况下，违章用梅花扳手紧固纸辊轴定位套固定螺丝，纸辊轴定位套转动中将梅花扳手甩出击中其头部， 经抢救无效死亡。.word.zl.2)事故原因(1)辅工陆泽燕在机器未停顿的情况下用扳手去扭螺丝， 被物体打击死亡。职工平安意识淡薄，违章操作是发生事故的直接原因。(2)该公司未对职工进展 “三级平安生产教育， 未向职工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防措施，使用自制纸辊轴定位套，消防器材配置缺乏，平安生产投入缺乏。企业平安生产责任制不落实，平安管理不到位是事故发生的重要原因。0钻床伤人事故案例钻床伤人事故案例1)事故经过2000 年 11 月 28 日，省某化肥厂机修车间，1 号 Z35 摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活， 往长 3m 直径 753.5 不锈钢管上钻直径 50 的圆孔。28 日 10 时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，单独开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3 时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360.word.zl.度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻， 再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5 针，骨盆严重损伤。2)事故原因(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部平安生产?禁令?第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段， 设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化， 不分管或不在自己分管时间，可能对设备性能变化不清楚， 擅自动用极易导致事故。(2)宋某参加工作时间较短， 缺乏钻床工作经历， 对钻床平安操作规程不熟：“应用手动进刀，不该改用自动进刀;工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;宋某工作中平安观念淡薄，自我防意识不强。3)防措施(1)本着对事故 “四不放过的原那么， 厂安委会和机修车间及时组织职工，进展事故案例现场教育。(2)钻床操作人员必须经过专业技能平安培训，掌握一定操作技能，并通过平安考试，才能上机操作。.word.zl.(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢， 严格按照钻床平安操作规程办事，切莫只对外表操作程序简单了解就上机操作。(4)工段长在派人更换岗位工种时， 首先交代本岗平安操作考前须知，特别是参加工作较短的青工。违反了平安操作规程骨折事故违反了平安操作规程骨折事故1、事故详细经过 2009 年 2 月 16 日 4 时 00 分左右，轧钢厂丙班在生产12 螺纹钢中 16 架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和 16 架入口导卫。在更换完轧槽和 16 架入口导卫，按工艺规定先试小样。4时 50 分左右，轧机班长某将小样从 13#轧机压到 15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机。班长某指挥地面操作员某把 15#轧机移出轧制线后，将 15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员某点动反爬车。某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫， 将站在轧线上的某左腿挤伤。 经医院诊断刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。2、事故分析直接原因：1、轧机班长某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进展反爬车， 违反了平安操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。2、CS2 地面操作员某也没有按照操作规程规定对某站位进展确.word.zl.认，就进展反爬操作是造成事故的另一个原因。间接原因:1、试轧小样温度低，凭经历试轧。轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。2、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时， 没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析， 使员工对试小样的危险性认识缺乏。3、预防事故重复发生的措施1、开展事故反思活动，进展自检自查。2、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。3、梳理岗位危险分析。4、对处理卡钢工作制定操作标准和平安措施胶州市“胶州市“6 6 1212帝林家具机械伤害一般事故调查报告帝林家具机械伤害一般事故调查报告平安管理网来源： 平安管理网点击：386评论： 0更新日期：2016 年 04 月 13 日2015 年 6 月 12 日 16 时许，位于哥庄镇的的帝林家具生产车间发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 70 万元。接到事故报告后，依据?生产平安事故报告和调查处理条例?的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任国林任组长、 市平安监管局副局长世国任副组长，市平安监管局、市监察局、市公安局、市总工会和哥庄镇政府派人组成的事故调查组， 并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处.word.zl.理意见和防措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：一、事故发生单位、 设备及有关单位监管概况(一) 帝林家具公司住所： 胶州市阜安街道办事处邹家洼村，法定代表人：金某某，注册资本：叁佰万圆整，公司类型：XX 公司自然人独资。经营围：木制家具制造销售， 经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务等。成立日期：2014 年10 月 11 日。2015 年 2 月 6 日，帝林家具与润发家具位于胶州市哥庄镇周家村签订厂房租赁合同，前者租赁后者公司院的局部厂房3491 平方米作为生产车间，租金为 15.7 万元。4 月份该生产车间投产后， 任命了纪某某为车间负责人， 从当地招收了 7 名从业人员，未对其进展平安生产教育培训， 未建立平安生产责任制和平安生产规章制度，未制定设备平安操作规程，未进展平安检查和隐患排查，现场平安管理混乱。 二 设备情况发生事故设备为精细裁板锯， 型号：MJ6128/30，生产厂家：晨露木业机械，电机总功率：4.75KW，机床外形尺寸：3050*3150*900mm，主锯片转速：4500-6000 转，主锯片：直径 31mm、 厚度 2mm、 齿数 80。 二、 事故发生经过和救援情况 2015年 6 月 12 日 16 时许，帝林家具哥庄生产车间，从业人员辛某某单独操作精细裁板锯切割多多层板60*30*8mm时，最上面的多层板前端碰到转动的锯片发生返弹， 直接击中前方正用手推送多层板的辛某某头部。 现场人员发现后立即将其送往哥庄镇医院后又转往胶州市人民医院北院，后经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成辛某某 1 人死亡，直接经济损失 70 万元。四、.word.zl.事故原因和事故性质一直接原因帝林家具未制定精细裁板锯平安操作规程，辛某某冒险作业将多木板同时切割且未摁住， 导致木板返弹击中头部。二间接原因1、帝林家具未在哥庄生产车间制定平安生产责任制和平安生产规章制度、 未按规定对从业人员进展平安生产教育培训、未按规定进展平安检查和事故隐患排查治理、 现场平安管理混乱。2、帝林家具法定代表人金某某，是该公司平安生产第一责任人，未按规定组织建立平安生产责任制和平安生产规章制度、 未按规定组织进展平安检查和事故隐患排查治理、 未按规定组织制定并实施平安生产教育培训。 三事故性质本次事故是一起因企业未制定设备平安操作规程、 从业人员操作错误导致的一般生产平安责任事故。五、事故责任认定和对责任者的处理建议1、帝林家具未制定精细裁板锯平安操作规程、 未在哥庄生产车间制定平安生产责任制和平安生产规章制度、未按规定对从业人员进展平安生产教育培训、 未按规定进展平安检查和事故隐患排查治理、 现场平安管理混乱是导致事故发生的重要原因， 对事故发生负主要责任， 建议市平安监管局依据?平安生产法?第一百零九条第一项的规定对其实施行政处分。2、帝林家具法定代表人金某某， 是该公司平安生产第一责任人， 未按规定组织建立平安生产责任制和平安生产规章制度、 未按规定组织进展平安检查和事故隐患排查治理、 未按规定组织制定并实施平安生产教育培训是导致事故发生的原因之一， 对事故发生负领导责任，建议市平安监管局依据?平安生产法?第九十二条第一项的规定对其实施行政处分。3、建议帝林家具对该事故负有责任的其他人员，按照事.word.zl.故处理“四不放过原那么及公司的有关规定进展处理， 并报市平安监管局备案。六、事故防和整改措施一帝林家具，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：1、认真建立并落实平安生产责任制、平安管理制度，制定木工设备平安操作规程，教育催促从业人员认真学习并遵守；研究采用有效的平安防护措施， 防止木工设备伤人；加强对从业人员的平安教育培训，全面提高平安意识。 2、切实把平安生产放在首位，落实平安生产主体责任，全面查找公司在平安管理方面存在的问题和缺乏， 全面排查治理事故隐患， 确保平安生产。二哥庄镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业平安生产主体责任，进一步加大监管力度，在今后的执法检查过程中对“将厂房租赁给其他企业作为生产车间的情况也要进展了解， 及时将新落企业纳入监管， 催促企业做好平安生产工作， 防各类事故发生。机械伤害事故案例分析机械伤害事故案例分析.word.zl.机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。各类转动机械的外露传动局部(如齿轮、轴、履带等)和往复运动局部都有可能对人体造成机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对已发生的事故进展研究分析， 查找事故发生的原因， 探索事故发生的规律，从中吸取经历教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。 以下是平安管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例， 并对事故发生的过程、原因、 预防措施等进展了阐述和分析。希望各部门负责人和广阔员工， 结合本部门、 本岗位的实际， 认真学习， 从中汲取教训，不断强化平安意识，促进公司平安生产形势的进一步好转， 为员工创造一个平安的工作环境，实现平安文明生产。一、炼化分公司腈纶厂“12.28机械伤害事故1、事故经过2012 年 12 月 28 日零时左右，炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班， 打包岗位的邢某、 吴某、 王某 女 等 3 人启动 H1801B 打包机进展打包作业。在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器出现故障报警。班长某赶到现场指挥处理故障，某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位置处理故障。 故障排除后，某指示邢某进展预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30 分左右，班长某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗翻开，某与邢某二人交替站在高为1.7 米的手推电瓶车上进展清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。.word.zl.4 时 10 分左右，预压头上部积存的短纤维根本去除，班长某在操作盘上进展开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察， 某告诉邢某不要动， 他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机，班长某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。2、事故原因1直接原因邢某平安意识淡薄， 未按照腈纶厂打包机装置操作规程清理堵塞物作业程序进展作业， 在未确认可靠停机的状态下，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体盲目冒险将身体探入监视窗执行清理作业，探入监视窗执行清理作业， 被突然动作的预压头带入打包机造成胸腹被突然动作的预压头带入打包机造成胸腹部复合损伤部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。2间接原因当班班长某作为现场直接指挥者， 未按照腈纶厂打包机装置操作规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进展操作，打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进展操作，在预压监视窗未关闭、在预压监视窗未关闭、 邢某站在监视窗前的情况下，邢某站在监视窗前的情况下， 班长某违反操作班长某违反操作规程，进展手动试机作业是造成这起事故的间接原因。规程，进展手动试机作业是造成这起事故的间接原因。炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接收理使用部门， 日常平安管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重.word.zl.视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程， 盲目违章冒险作业，也是造成这起事故的间接原因。炼化公司腈纶厂对员工日常平安教育培训不力， 虽然制定了详细虽然制定了详细的平安操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，的平安操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；缺乏自我保护意识；日常平安检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象， 也是造成这起事故的间接原因。3、事故教训及措施1 、 严格按照?关于在炼化企业全面开展 “学用规程， 杜绝违章工作的通知?油炼化字20084 号要求，全面开展“学用规程，杜绝违章工作。落实“四有一卡操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装置开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进展全面检查， 并落实整改。 同时要仔细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。2、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合成树脂、橡胶、化肥、化纤等装置使用的包装机、打包机、码垛机、传送带等包装和传送系统进展一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装情况；.word.zl.日常运行、维护和检测情况；平安防护设施及报警连锁装置的完好投用情况等， 对排查中发现的平安隐患和风险， 要采取加装防护栏，设置必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质平安。设置必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质平安。3、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性， 重点培训设备的工作原理和故障处理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四懂三会，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故1、事故经过2014 年 1 月 27 日下午， 烧结厂竖炉作业区配料工钱某与某发现4#圆盘上没有料了，就将 4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理 4#料仓悬料。钱某与某两人将仓悬料处理下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节 4#皮带尾部的丝杠，这时某回到微机室将 4#小皮带的手动打到自动后就开场写交班记录。15：50 分，钱某在调完丝杠后发现 4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅戴着手套拿着一根细木棍捅粘在粘在 4#4#皮带滚筒上的料皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋的人停车，某听到喊声后迅速将4#皮带停顿， 并与同在微机室写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来， 同时将情况汇报给当班作业长某， 某赶到后迅速组织将钱某送到医院。 经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。.word.zl.2、事故原因分析1、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用用棍捅等方法，棍捅等方法， 这些方法由于都是在未停机状态下进展，这些方法由于都是在未停机状态下进展， 因此造成事故因此造成事故的发生；的发生；钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料， 致使手套及右手被皮带绞住，是导致此次事故的主要原因。2所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏。 同班操作工某， 在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进展监护，是导致此次事故的另一原因。3、事故教训与预防措施1、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。2、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。3、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出平安防护措施。4、岗位人员需严格执行本岗位的平安操作规程及各项平安规章制度。三、操作工疏忽大意维修工痛失四指2008 年 2 月 7 日，某化工厂电仪车间操作工某，按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的某的左手的 4 个手指截断。1、事故经过.word.zl.2008 年 2 月 7 日 20 时 46 分，某化工厂电仪车间维修仪表工某和某，承受检查维修成品车间 2#高炉炉顶超压放散阀任务后， 2 人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工某与某将控制系统由自动改为手动，并进展了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，某与某口头约定不再启动自动阀门。某与某口头约定不再启动自动阀门。这时，某开场检修，某负责监护。某开场检修，某负责监护。23 时 15 时，高炉原料罐已装好原料向炉放料开车，于是， 操作工某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的某的左手手指截断 4 根，仅剩大拇指独苗一个，某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。2、事故原因1、电仪车间仪表工某严重违反设备平安检修规程。检修作业电仪车间仪表工某严重违反设备平安检修规程。检修作业不办证，不办证，也不挂也不挂“制止启动警示牌，“制止启动警示牌，只是与操作人员口头协议交待只是与操作人员口头协议交待一下了事。一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误， 致使某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。2、检修作业监护人某严重失职，是个聋子耳朵检修作业监护人某严重失职，是个聋子耳朵摆设。摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。3、操作人员某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不操作人员某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。造成此起伤害事故的另一个重要原因。.word.zl.4、维修工违犯设备平安检修规程，操作人员严重违犯操作规程，说明该厂平安管理不严格，员工平安技术素质低，平安意识差。该厂重生产轻平安的思想严重， 也是此起伤害事故必然发生的一条原因。3、事故预防措施和应吸取的教训1、该厂针对这起事故，责成平安环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的平安管理制度， 并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度， 从严格到严厉进而到严酷，加强平安责任制的层层落实。2、在全厂围开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进展平安管理制度教育。首先从思想上进展落实，竭力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、幸运、蛮干等违章行为。3、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进展巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行平安规定。 以此提高全体员工的平安意识和增强全体员工的平安生产责任感。4、严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过原那么，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，对此起事故的相关责任人进展了严厉的追究。 以此起到对全公司员工的平安警示教育作用。.word.zl.毛纺织厂“毛纺织厂“1.221.22机械伤害死亡事故机械伤害死亡事故事故经过 2008 年 1 月 22 日 7 时 45 分左右，江都市毛纺织厂散纤制条车间发生一起机械伤害死亡 1 人的事故，事故直接经济损失 35 万元。2008 年 1 月 22 日上午 7：45 左右，是大夜班即将下班前，工人都在清理现场、清扫卫生、准备交接班，当时车间共有5个人，其中 2 名梳毛机操作工，2- 145 -名正转机操作工，1 名机修工。 死者毛 xx 是操作的车间最西边的一台梳毛机。 操作正转机的 xx、x 现场看不到毛 xx，于是向梳毛机地坑中查看，发现毛xx 衣服被梳毛机齿条钩住， 人被吊在梳毛机上， 发现后大家都很紧， 都吵了起来，立即呼救。这时已到上班时间，贺厂长已到现场，于是大家一起动手将毛 xx 从梳毛机上救下，一边打120 急救，一边组织人员用厂里的轿车将毛 xx 送邵伯油田医院抢救，终因窒息时间过长，经抢救无效死亡。事故原因一主要原因梳毛机操作工毛 xx 平安防意识淡薄，虽然关掉了梳毛机，但机器有惯性，她在梳毛机没有完全停顿的情况下， 就到地坑中清扫， 被仍在转动的梳毛机齿条钩住衣服， 窒息身亡，是导致这次事故的主要原因。二次要原因1、梳毛机存在事故隐患，没有即停、急刹、限位装置，机械传动的梳毛机齿条外部没有防.word.zl.护栏或防护罩，也没有平安警示标志。 2、管理不严，现场监护不力。企业没有专职平安管理人员，原平安科科长任xx 因病住院治疗，只是口头交代平安工作由工会主席石 xx 临时负责，平安科形同虚设。事故教训及措施 1、加强平安生产法律、法规的宣传教育，普及平安生产知识。强化全体职工的岗位培训教育，举一反三，使企业干部职工从事故中吸取教训，提高全体职工的平安意识和自我防意识。2、加强劳动保护组织网络建立， 开展创立劳动保护合格示工会， 积极开展“杯竞赛活动，切实维护广阔职工的合法权益。3、组织职工学习并正确指导平安作业，杜绝违章指挥和违章作业，确保平安生产，有效控制各类事故的发生。4、进一步完善平安组织网络，落实专职平安管理人员，制定各级平安责任制，修订各岗位平安操作规程，结合企业实际，组织开展平安生产大检查，排查各个车间、各工种、各岗位存在的事故隐患，落实整改措施。在重要和危险岗位要有醒目的警示标志，同时增设护栏或平安防护装置，杜绝重复事故的发生。违规作业，致一人重伤违规作业，致一人重伤事故时间：2014 年 8 月 7 日 9 时 40 分事故地点：二烧车间二混圆筒.word.zl.事故类别：物体打击伤亡情况：一人重伤事故经过：2014 年 8 月 7 日，柳钢烧结厂二烧车间方案检修，丁班按照车间要求组织人员清理二混圆筒积料。 9 时 40 分丁班风机除尘工 男，39 岁 在转移圆筒清料工具时， 圆筒壁左侧斜上方积料突然脱落 与作业人员垂直高度约 0.5m，躲闪不及，被塌料反弹撞伤后背，造成多发创伤：闭合性胸外伤两肺挫裂伤、两侧血气胸、双侧肋骨多发骨折；椎体骨折 T11、T12 椎体压缩性骨折、L1-L4 左侧横突骨折；失血性贫血中度；左小腿软组织损伤。事故原因：1、直接原因：二烧车间丁班清料人员违反烧结厂?圆筒混合作业区平安技术操作规程?及?烧结厂3#360m2烧结机操作规程?中清料作业相关平安技术要求，未严格按照从上到下、由外至里、人员不能站在粘料下方的原那么进展作业， 对侧壁的积料清理不彻底， 造成侧壁物料出现松动、脱落后将清料人员砸伤，导致事故发生。2.间接原因 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 1061二烧车间、班组对清料作业现场的事故风险辨识缺乏，防措施制定、落实不到位；安排工作不合理，作业现场监护、平安检查不到位，对职工的平安教育培训不到位， 特殊危险作业平安管理制度落实不到位。.word.zl.2 烧结厂平安管理存在漏洞， 对危险作业检修施工的平安监管、工作指导不到位。预防措施：1、全公司围通报该事故，让全体职工从事故中吸取经历教训，举一反三；各单位要进一步加强广阔职工的平安教育培训， 催促职工在作业中做到四不伤害，提高平安意识和防事故能力。2、烧结厂要加强检修平安，特别是受限空间等特殊危险作业管理。要求参检单位结合作业现场实际， 针对检修工程开展好平安隐患辨识和风险评估，制定相应平安措施；对辨识重大的危险作业，要制定有效的平安技术实施方案， 填写危险作业申请表，上报厂部相关科室及主管领导审批，并存档固化，形成检修作业标准。3、烧结厂要深入开展危险源辨识工作，组织全厂职工排查岗位隐患活动，规平安隐患管理，对发现的平安隐患要及时整改或进展有效防。4、各单位要加强车间、班组的平安管理，做好作业现场的平安监视检查工作； 全面排查平安管理存在的漏洞， 并及时整改完善。.word.zl.