超声显像检查申请表(3页).doc

-超声显像检查申请表-第 3 页宁远县社会福利医院 超 声 显 像 检 查 申 请 表普通 彩色 费用：姓名： 性别： 年龄： 科室： 病床： 住院号： 门诊号： 通讯处：简要病历及检查：血压： 心电图： 末次月经： 妊免试验： 主要化验结果：X线、CT临床诊断：检查的部位及要求：医师签名：日 期： 关于超声检查的说明1、超声检查是一种无创性的高科技显像检查技术，但仪器仍具有一定的局限性。2、超声检查是一种间接方法，不同于病理学检查。3、超声检查受被检者各种因素以及胎儿体位，羊水，胎儿活动等多种因素影响，许多器官与部位超声显像可能无法显示或显示不清。超声检查不做性别检查。4、尽管超声能发现被检查者胎儿畸形，但不能检出所有的胎儿畸形，即诊断负荷率不可能达100%。5、超声检查意见仅供临床参考。6、接受检查者、家属对以上表示理解，请签字。注意事项：1、检查肝胆胰，腹部肿块等部位者，检查前须禁食十二小时。2、检查膀胱，前列腺，隐睾，盆腔（包括子宫及附件），下腹部肿块等部位，检查前2小时饮水500-1000毫升，且不排尿待膀胱充盈后才能检查。3、3岁以下小孩需接受检查时，请找开检查单的医师在检查前1-2小时适当用药镇静。4、危重病人优先检查，其他病友请在门外排队候诊，检查完后在门外等候领取报告单。