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-诊断学常见症状总结-第 19 页一、发热1.发热：是指机体在致热源作用下或各种原因引起的体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。正常人体温一般为3637C左右。在24h内下午比早晨高，剧烈运动、劳动或进餐后也略高，一般不超过1C。2.病因与分类：感染性和非感染性。（1）.感染性：各种病原体引起的感染，不论急慢性，局部或全身性，均可引起发热。（2）.非感染性：血液病：白血病，淋巴瘤，恶性组织细胞病结缔组织病：系统性红斑狼疮，皮肌炎变态反应性疾病：风湿热，药物热，血清病内分泌代谢疾病：甲亢，甲状腺炎，痛风血栓及栓塞疾病：心肌梗死，肺梗死，脾梗死，通常称为吸收热颅内疾病：脑出血，脑震荡等为中枢性发热。癫痫持续状态引起的发热为产热过多。皮肤病变：散热减少而发热，见于广泛性皮炎恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均可引起发热物理及化学性质损害：中暑，大手术后，内出血，大面积烧伤自主神经功能紊乱：影响正常体温调节，产热大于散热，而发热，多为低热。属功能性发热：原发性低热，感染治愈后，夏季低热，生理性。3.临床表现：（1）.发热分度：低热37.3-38,中等度热38.1-39,高热39.1-41,超高热41以上。（2）.临床过程及特点：体温上升期：常有疲乏无力，肌肉酸痛，皮肤苍白，畏寒或寒战。分为骤升型和缓升型。高热期：皮肤发红，灼热感，呼吸快而深，开始出汗并增多。体温下降期：出汗多，皮肤潮湿。分为骤降型和渐降型。4.热型及临床意义：（1）.稽留热：体温恒定维持在39-40以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动不超过1。见于大叶性肺炎，斑疹伤寒，伤寒高热期。（2）.弛张热：又败血症热，体温常在39以上，波动幅度大，24h超过2，但都在正常水平以上。见于败血症，风湿热，化脓性炎症，重症肺结核。（3）.间歇热：体温骤升发高峰持续数小时又迅速降至正常，无热期可持续一天至数天，如此反复交替出现。见于疟疾，急性肾盂肾炎。（4）.波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐降至正常，持续数天又升高，如此反复。见于布氏杆菌病。（5）.回归热：体温急剧升至39或以上，持续数天又骤降至正常，高热期与无热期各持续几天后规律交替。见于回归热，霍奇金病。（6）.不规则热：发热体温曲线无一定规则，见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎。二、皮肤黏膜出血：1.皮肤黏膜出血：机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局部性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。2.病因：血管壁功能异常，血小板异常，凝血功能障碍。（1）血管壁功能异常：毛细血管无法正常收缩发挥止血作用，而致皮肤黏膜出血。见于遗传性出血性毛细血管扩张症，血管性假性血友病；过敏性紫癜，单纯性，老年性或机械性；严重感染，化学物质或药物中毒及代谢障碍，维C或维B3缺乏，尿毒症，动脉硬化。（2）.血小板异常：血小板减少：生成减少，破坏过多，消耗过多。血小板增多：原发性，继发性。此类疾病虽然血小板增多，仍可引起出血，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常。血小板功能异常：遗传性：血小板无力症，血小板病。继发性：继发于药物，尿毒症，肝病，异常球蛋白血症。（3）.凝血功能障碍：任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤黏膜出血。遗传性：血友病，凝血因子缺乏，凝血酶原缺乏。继发性：重症肝病，尿毒症，维K缺乏。抗凝物质增多或纤容亢进：抗凝药物治疗过量，DIC。三、水肿1.水肿：人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀。2.发生机制：（1）.毛细血管血流动力学改变：毛细血管内静水压增加，血浆胶体渗透压减低，组织液胶体渗透压增高，组织间隙机械压力减低，毛细血管通透性增加。（2）.钠水潴留：肾小球滤过功能降低：球-管平衡失调，肾小球滤过膜通透性降低，肾小球滤过面积减少，肾小球有效滤过压降低。肾小管对钠水重吸收增加：肾小球滤过分数增加，醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增多。3.病因和临床表现：全身性水肿：（1）心源性水肿：主要是右心衰竭。有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留，静脉瘀血，毛细血管内静水压增高，组织液回收减少。首先出现于身体低垂部位，能起床活动者最早出现于踝内侧，经常卧床者以腰骶部明显；水肿为对称性，凹陷性；此外还有颈静脉怒张，肝肿大，胸水，腹水。（2）.肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。多种原因使肾排钠水减少，钠水潴留，细胞外液增多，水肿。疾病早期晨起时眼睑与颜面水肿，以后很快发展为全身，有尿常规，高血压，肾功能损害的表现。（3）.肝源性水肿：主要原因肝硬化。主要表现为腹水，也可首先出现于足踝部，逐渐向上蔓延，头面部及上肢常无水肿。（4）.内分泌代谢所致水肿：甲低，甲亢，原发性醛固酮增多症，库欣综合征，糖尿病（5）.营养不良性水肿：低蛋白血症，维B1缺乏。水肿发生前常有体重减轻，常从足部开始到全身。（6）.妊娠性水肿（7）.变态反应性水肿（8）.结缔组织病所致水肿（9）.药物所致水肿（10）.经前期紧张综合征（11）.特发性水肿和功能性水肿局部性水肿：（1）.炎症性水肿（2）.淋巴或静脉回流障碍性水肿（3）.血管神经性水肿（4）.神经源性水肿（5）.局部黏液性水肿肾源性水肿与心源性水肿鉴别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位眼睑颜面开始延及全身足部开始向上延及全身发展快慢迅速缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性小伴随改变高血压，尿检改变，肾功能异常心脏增大，心脏杂音，肝大，静脉压升高四、咳嗽咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可清除呼吸道分泌物及气道异物。也有不利的一面。咳痰：痰是支气管、气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称咳痰。1.病因：（1）.呼吸道疾病：呼吸道感染是引起咳嗽咳痰最常见的原因。（2）.胸膜疾病：胸膜炎，自发性气胸或胸腔穿刺。（3）.心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他原因所致的左心衰引起肺瘀血或肺水肿时的渗出物可引起咳嗽；右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞也可引起咳嗽。（4）.中枢神经因素：脑炎，脑膜炎时可咳嗽；皮肤受冷刺激后可反射性咳嗽。（5）.其他因素所致的慢性咳嗽：2、临床表现：（1）.咳嗽的性质：干性咳嗽：无痰或痰量极少。见于急性或慢性咽喉炎，支气管肿瘤，二尖瓣狭窄。湿性咳嗽：伴有咳痰。见于慢支，支扩，肺炎，肺脓肿和空洞型肺结核。（2）.咳嗽的时间与规律：突发性咳嗽：由于吸入刺激性气体或异物，淋巴结或肿瘤压迫气管引起。发作性咳嗽：百日咳，支气管结核，以咳嗽为主的支气管哮喘。长期慢性咳嗽：见于慢支，支扩，肺脓肿，肺结核。夜间咳嗽：左心衰竭，肺结核患者。夜间肺瘀血加重迷走神经的兴奋性有关。（3）.咳嗽的音色：嘶哑：声带炎症，肿瘤压迫喉返神经引起。鸡鸣样：连续性阵发性剧咳伴高调吸气回声，百日咳，会厌，喉部疾患或气管受压。金属音：纵隔肿瘤，主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管引起。低微或无力：严重肺气肿，声带麻痹，极度衰弱。（4）.痰的性质和痰量：性质可分为黏液性，浆液性，脓性，血性。浆液性痰：肺水肿脓性痰：化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰：呼吸道黏膜受损血液渗入肺泡所致黏液性痰：急性支气管炎，支哮，大叶性肺炎初期，也可见于慢支，肺结核。以上各痰均可带血。恶臭痰：提示厌痒菌感染。铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎黄绿色或翠绿色：提示铜绿假单胞菌感染痰白粘稠成丝不易咳出：提示真菌感染大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：棘球蚴病粉红色泡沫样痰：肺水肿日咳数百至上千毫升浆液性泡沫痰：需考虑肺泡癌的可能。五、咯血1、咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出。2、病因：主要见于呼吸系统和心血管疾病（1）.支气管疾病：常见有支扩，支气管肺癌，支气管结核，慢支。主要是炎症，肿瘤或结石使支气管黏膜或毛细血管通透性增加或黏膜下血管破裂所致。（2）.肺部疾病：肺结核，肺炎，肺脓肿。在我国，引起咯血首要原因是肺结核。毛细血管通透性增加，血液渗出，致痰中带血或小血块。（3）.心血管疾病：较常见于二尖瓣狭窄。其次先心病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压。肺瘀血使肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。（4）.其他：血液病，某些急性传染病，风湿性疾病，或气管、支气管子宫内膜异位症。2、临床表现：（1）.年龄：青壮年：肺结核，支扩，二尖瓣狭窄。40岁以上有长期吸烟史：应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血：须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。（2）.咯血量：小量：每日咯血量在100ml以内中等量：100500ml大量：500ml以上或一次咯血100500ml（3）.颜色和性状：鲜红色：肺结核，支扩，肺脓肿，出血性疾病铁锈色血痰：典型肺炎球菌肺炎，肺吸虫病，肺泡出血砖红色胶冻样痰：典型肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫样痰：左心衰黏液性暗红色血痰：肺栓塞3、鉴别诊断：（1）.经口腔排血，需鉴别是口腔，鼻腔，上消化道出血（2）.鉴别时须先检查口腔和鼻咽部有无出血病灶。（3）.还需与呕血鉴别（4）.可根据病史，体征及其他检查方法鉴别。咯血与呕血的鉴别：咯血呕血病因肺结核，支扩，肺癌，肺炎，肺脓肿，心脏病消化性溃疡，肝硬化，急性胃黏膜病变，胆道出血，胃癌出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹部不适，恶心呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红暗红色，棕色，有时为鲜红色血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性出血后痰的性状常有血痰数日无痰黑便无，若下咽血量过多时可有有，可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日六、胸痛1.胸痛：是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起，胸痛程度与病情轻重不完全一致 2.病因：（1）.胸壁疾病：急性皮炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，肋间神经炎，肋骨骨折，急性白血病，多发性骨髓瘤。（2）.心血管疾病：CHD,心肌病，二尖瓣或主动脉瓣病变，胸主动脉瘤，肺栓塞，肺动脉高压（3）.呼吸系统疾病：胸膜炎，胸膜肿瘤，自发性气胸，血胸，支气管炎，支气管肺癌（4）.纵隔疾病：纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤（5）.其他：痛风，食管癌，肝脓肿，脾梗死过度通气综合征2.临床表现：（1）.发病年龄：青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎，心肌病，风湿性瓣膜病40岁以上：心绞痛，心肌梗死，支气管肺癌（2）.胸痛部位：a.胸壁疾病：常固定在病变部位局部有压痛，若有炎症则有红肿热痛表现。b.带状疱疹：沿一侧肋神经分布，不超过体表中线。c.肋软骨炎：在1-2肋软骨处见单个或多个隆起，有压痛，无红肿。d.心绞痛及心肌梗死：多在胸骨后方和心前区或剑突下（常误认为是消化系统疾病），可向左肩左臂内侧放射，可达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛。e.夹层动脉瘤：胸背部，向下放射到下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢。f.胸膜炎：胸侧部g.食管及纵隔病变：多在胸骨后（3）.胸痛性质：程度可为剧烈，轻微，隐痛。带状疱疹：刀割样或灼热样痛食管炎：烧灼样痛肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛心绞痛：绞榨痛并有重压窒息感，心肌梗死则更剧烈且有恐惧，濒死感气胸：发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎：隐痛，钝痛，刺痛夹层动脉瘤：突发性胸背部撕裂样剧痛或锥痛肺梗死：胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难，紫绀（4）持续时间：阵发性：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛持续性：炎症，肿瘤，栓塞，梗死（5）影响因素：a.因咳嗽或呼吸而加剧：自发性气胸，结核性胸膜炎，心包炎，支气管肺癌b.时间短服用药物或休息后缓解：心绞痛c.时间长休息或服用药物不易缓解：心肌梗死d.进食时发作或加剧，服用抗酸和促动力药可减轻或消失：气管疾病f.服用止痛药可短暂缓解：肋间神经痛七、发绀1.发绀：指血液中还原血红蛋白增多使皮肤黏膜呈青紫色改变的一种表现也叫紫绀。2.病因和分类：血液中还原蛋白增多（真性发绀）（1）.中心性发绀：表现为全身性，除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤，受累部位皮肤是温暖的。a.肺性发绀：由于呼吸功能不全，肺氧合作用不足所致。b.心性混合性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺进行氧合作用而入体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3即可发绀。（2）.周围性发绀：由于周围循环血流障碍，所致，其特点表现在发绀常出现于肢体末端与下垂部位。这些部位的皮肤是冷的，给予按摩或加温，皮肤会转暖，发绀可消退。a.瘀血性周围性发绀：见于引起体循环瘀血，周围血流缓慢的疾病如右心衰b.缺血性周围性发绀：引起心排出量减少的疾病和局部血流障碍性疾病如严重休克。（3）.混合性发绀血液中存在异常血红蛋白衍生物（1）.高铁血红蛋白血症：分先天性和后天性。（2）.硫化血红蛋白血症八、呼吸困难1.呼吸困难：患者主观感觉到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸，鼻翼煽动，端坐呼吸甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸运动，并有呼吸频率，深度，节律改变。2.病因：（1）.呼吸系统疾病：气道阻塞，肺部疾病，胸壁胸廓胸膜腔疾病，神经肌肉疾病，膈运动障碍。（2）.循环系统疾病：见于各种原因所致的左心和/或右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。（3）.中毒：糖尿病酮症酸中毒，吗啡类药物中毒，有机磷药物中毒，亚硝酸盐中毒和急性CO中毒。（4）.神经精神性疾病：脑出血，脑外伤（肿瘤，膜炎，脓肿）等引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如焦虑症，癔症。（5）.血液病：重度贫血，高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症。3.临床表现：（1）肺源性呼吸困难：通气，换气功能障碍导致缺氧和/或CO2潴留引起。1）吸气性呼吸困难：表现为吸气显著费力。严重者有三凹征：表现为胸骨上窝，锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，亦可伴干咳及高调吸气性喉鸣。喉部，气管，大支气管狭窄阻塞。2）呼气性呼吸困难：表现为呼气费力，呼气缓慢，呼吸时间明显延长，常伴呼气期哮鸣音。慢支，慢阻肺，支哮，弥漫性泛细支炎。3）.混合性呼吸困难：表现为呼气吸气均感费力，频率加快，深度浅可伴呼吸音异常或病理性呼吸音。重症肺炎（肺结核），大面积肺梗死，气胸（2）心源性呼吸困难：左心衰和/或右心衰引起，尤其是左心衰。1）左心衰呼吸困难：b.呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或直立位减轻，故病情较重时被迫采取半坐位或端坐呼吸。c.两肺底部或全肺出现湿罗音。d.应用强心剂，利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难随之好转。e.急性左心衰时，常出现夜间阵发性呼吸困难。2）.右心衰呼吸困难：主要是因为体循环瘀血所致。另外，也见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。（3）.中毒性呼吸困难：1）.代谢性酸中毒：a.有引起代谢性酸中毒的基础病，如尿毒症，糖尿病酮症。b.出现深长而规则的呼吸，可伴鼾音，称酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。2）药物中毒：a.有药物或化学中毒史。b.呼吸缓慢，变浅伴有呼吸节律异常的改变如潮式呼吸或间停呼吸。（4）.神经精神性呼吸困难：1）.神经：呼吸慢而深，常伴呼吸节律改变，如双吸气（抽泣样呼吸），呼吸遏制（吸气突然停止）。2）.精神：呼吸快而浅，伴叹息样呼吸或手足抽搦。（5）.血源性呼吸困难：呼吸浅心率快，如重度贫血，高铁血红蛋白血症。此外，大出血或休克时因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。九、心悸1、心悸：是种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心率可快可慢甚至停跳感。2、病因：（1）心脏搏动增强：|1）生理性：健康人剧烈运动或精神过度紧张时；饮酒、喝浓茶或咖啡后；应用某些药物；妊娠。2）病理性：a.心室肥大：高血压，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全引起左心室肥大心脏收缩增强，或动脉导管未闭，室缺回流增多，心脏负荷增加心室肥大，引起心悸。b.其他：甲亢，贫血，发热，低血糖、嗜铬细胞瘤。（2）心律失常：心动过速，过缓或其他心律失常均可出现心悸。（3）心力衰竭：（4）心脏神经官能症：自主神经功能紊乱引起，心脏无器质性病变。（5）l3_受体亢进综合征：也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生。（6）更年期综合征（7）其他:胸腔大量积液，高原病，胆心综合征十、恶心与呕吐1、恶心：为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，可伴迷走神经兴奋症状如皮肤苍白，出汗，流涎，血压降低和心动过缓。常为呕吐前奏。2、呕吐：通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管口腔排出体外的现象。3、临床表现：（1）呕吐时间：1)晨起呕吐：见于育龄妇女，尿毒症，慢性酒精中毒或功能性消化不良。鼻窦炎患者也可在晨起时恶心干呕。2)晚上或夜间呕吐：幽门梗阻。（2）呕吐与进食关系：1)进食过程或餐后即可呕吐见于幽门管溃疡或精神性呕吐。2)餐后1小时以上呕吐为延迟性呕吐，见于胃张力下降或胃排空延迟。3)餐后较久或数餐后呕吐见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食。4)餐后近期呕吐特别是集体发作多为食物中毒。（3）呕吐特点：喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食长期反复发作且没有营养不良者为神经官能性呕吐。（4）呕吐物性质：1)带发酵、腐败气味提示胃潴留。2)带粪臭味提示小肠梗阻。3)不含胆汁说明在十二指肠乳头以上平面，含多量也提示在此平面以下。4)上消化道出血为咖啡色样呕吐物。5)含有大量酸性液体多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或弛缓症。十一、吞咽困难1、吞咽困难：指食物从口腔至胃，贲门运送过程中受阻而产生咽部，胸骨后或剑突下的梗阻停滞感觉。可伴胸骨后疼痛。2、病因与分类：（1）机械性吞咽困难：1)食团过大或食管异物2)管腔狭窄：a.口咽部炎症：咽炎，扁桃体炎，口咽损伤，咽肿瘤。b.食管良性狭窄：良性肿瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉；食管炎症如返流性食管炎、放射性食管炎、食管结核、真菌感染。c.恶性肿瘤：食管癌、舌癌、咽部肿瘤。d.气管蹼：缺铁性吞咽困难。e.黏膜环：食管下端黏膜环。3)外压性狭窄：咽后壁肿块或脓肿，甲状腺极度肿大，纵隔占位病变。（2）.动力性吞咽困难：1)吞咽启动困难：口咽肌麻痹，口腔咽部炎症、脓肿，唾液缺乏。如干燥综合征。2)咽、食管横纹肌功能障碍：延髓麻痹，重症肌无力。3)食管平滑肌功能障碍：系统性硬化病，糖尿病或酒精中毒性肌病，食管痉挛，贲门失弛缓症。4)其他：狂犬病，破伤风，某些心理疾病如癔症，抑郁症等。十二、呕血1、 呕血：是上消化道疾病（食管，胃，十二指肠，肝，胆，胰）或全身性疾病所致的上消化道疾病，血液经口腔呕出。常伴黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。2、病因：（1）消化系统疾病：1）食管疾病：反流性食管炎、食管癌、门脉高压所致的食管静脉曲张破裂、食管异物戳穿主动脉等。2）胃十二指肠疾病：最常见消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤。3）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。（2）上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道结实、胆囊癌、胆道蛔虫、胆管癌及壶腹癌出血可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破裂，主动脉瘤、胃或十二指肠、纵膈肿瘤破入食管。（3）全身性疾病：1）血液系统疾病：血友病2）感染性疾病：流行性出血热、急性重症肝炎。3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。4）其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭。呕血的原因甚多，但以消化道溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。3、临床表现：（1）呕血与黑便：呕血前常有上腹部不适和恶心。1)出血量多在胃内停留时间短、出血位于食管则血液呈鲜红色或暗红色，常混有凝血块。2)出血量较少或在胃内停留时间长，则因胃酸的原因呕吐物呈棕褐色或咖啡渣样。3)呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。（2）失血性周围循环衰竭：1)出血量占循环血量的10%以下时患者一般无临床表现。2)10%20%，可有头晕、无力等症状，多无血压脉搏变化。3)20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。4)30%以上时，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。（3）血液学改变：出血早期无明显血液学改变，34小时以后由于渗出及输液情况血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。（4）大量呕血可氮质血症、发热等表现。十三、便血1、便血：指消化道出血，血液由肛门排出，便血可呈鲜红色、暗红色或黑色。2、隐血：少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血。3、隐血便：消化道出血每日在510ml以内者，无肉眼可见的粪便颜色改变，需用隐血试验才能确定，称隐血便。4、病因：（1）下消化道疾病：1)小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、肠套叠，憩室炎或溃疡。2)结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉。3)直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痣，肛瘘。4)血管病变：血管瘤，毛细血管扩张症，血管畸形，痣。（2）上消化道疾病：见十二，可表现为便血或黑便。（3）全身系统疾病：白血病，血友病，维C及维K缺乏症，严重的肝脏疾病，尿毒症，流行性出血热，败血症。5、临床表现：便血多为下消化道出血，表现为急性大出血，慢性少量出血及间歇性出血。出血量多速度快则为鲜红色。出血量少速度慢，在肠道停留时间长为暗红色。粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛门滴血。一般的隐血试验虽敏感度高但也有一定的假阳性。十四、腹痛1、腹痛：是临床常见症状，多数由腹部脏器疾病引起，腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。临床上按起病缓急，病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。2、病因：1、急性腹痛：（1）腹腔器官急性炎症：急性胃炎（肠炎，胰腺炎，出血坏死性肠炎胆囊炎，阑尾炎）。（2）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻，肠套叠，胆道结石，泌尿系统结石，胆道蛔虫症。（3）脏器扭转或破裂：肠扭转，胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻，肝破裂，脾破裂，异位妊娠破裂。（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起。（5）腹腔内血管阻塞：缺血性肠病。（6）腹壁疾病：腹壁挫伤，脓肿或腹壁皮肤带状疱疹。（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：大叶性肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、胸膜炎。（8）全身性疾病所致的腹痛：糖尿病酮症酸中毒，尿毒症。2、慢性腹痛：（1）腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎，十二指肠炎。（2）消化运动障碍：功能性消化不良。（3）胃十二指肠溃疡。（4）腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃扭转，肠扭转，慢性肠梗阻（5）脏器包膜的牵张：肝瘀血，肝脓肿，肝癌。（6）中毒与代谢障碍：铅中毒，尿毒症。（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长，压迫和侵犯感觉神经有关。3、临床表现：（1）腹痛部位：一般腹痛部位多位于病变部位。1)胃，十二指肠和胰腺疾病疼痛多在中上腹部。2)胆囊炎，胆结石和肝脓肿疼痛多在右上腹部。3)急性阑尾炎疼痛多在右下腹麦氏点。4)小肠疾病多在脐部或脐周。5)结肠病疼痛多在下腹或左下腹部。6)膀胱炎，盆腔炎及异位妊娠破裂也在下腹部。7)弥漫性不定位性疼痛见于急性弥漫性腹膜炎，机械性肠梗阻，急性出血坏死性肠炎，铅中毒。（2）诱发因素：1)胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史。2)急性胰腺炎发作前常有酗酒和/或暴饮暴食。3)部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关。4)腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者可能是肝，脾破裂所致。（3）疼痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛或烧灼样痛多为胃十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续隐痛多为慢性胃炎或胃、十二指肠溃疡。上腹部持续钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎。持续性广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎。隐痛钝痛多为内脏疾病。胀痛可能为实质脏器包膜牵张所致。胆石症或泌尿系统结石多为阵发性绞痛，疼痛剧烈，患者辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛多为胆道蛔虫病典型表现。绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。三种绞痛鉴别表：疼痛类别疼痛部位其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部常有恶心，腹泻，便秘，肠鸣音增强胆绞痛位于右上腹，放射至右背右肩胛常有黄疸，发热，肝可触及或墨菲氏征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射至腹股沟、外生殖器、大腿内侧常有尿频，尿急，小便含蛋白质，红细胞等（4）发作时间：餐后疼痛可能由胆胰疾病，胃部肿瘤或消化不良所致。周期性，节律性上腹痛见于胃，十二指肠溃疡。子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关。卵泡破裂者腹痛发生在月经期。（5）体位关系：胰腺癌患者仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时减轻。反流性气管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立时减轻。胃黏膜脱垂患者左侧卧位疼痛可减轻；十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐症状缓解。十五、腹泻1、腹泻：指排便次数增多，粪质稀薄或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大于200g其中含水量大于80%则可认为是腹泻。2、病因：（1）急性腹泻<2月1)肠道疾病：常见的是由病毒，细菌，真菌，原虫，蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血坏死性肠炎。Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作，急性缺血性肠炎。也可发生于抗生素使用不当而发生的感染。2)急性中毒：铅，河豚，桐油，毒蕈3)全身感染：败血症，伤寒或副伤寒，钩端螺旋体。4)其他：变态反应性肠炎，服用某些药物，某些内分泌疾病。（2）慢性腹泻>2月1)消化系统疾病：胃部疾病：慢性萎缩性胃炎，胃大部切除术后胃酸缺乏。肠道疾病：肠结核，慢性细菌性痢疾，慢性阿米巴痢疾，血吸虫病。肠道非感染性疾病：克罗恩病，溃疡性结肠炎，结肠多发性息肉。肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤，肠道恶性肿瘤。胰腺疾病：慢性胰腺炎，胰腺癌，胰腺切除术后。肝胆疾病：肝硬化，胆汁淤积性黄疸，慢性胆囊炎和胆石症。2)内分泌疾病：内分泌及代谢障碍：甲亢，胃泌素瘤，糖尿病性肠病。其他系统：系统性红斑狼疮，硬皮病，尿毒症。药物副作用神经功能紊乱：肠易激综合征。3、临床表现：（1）起病及病程：急性腹泻起病急骤，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻疾病缓慢，病程较长，多见于慢性感染，吸收不良，消化功能障碍。（2）腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻，常有不洁饮食史，于进食后24小时内发病，每天排便次数甚至数十次，多呈糊状或水样便，少数为脓血便。慢性腹泻表现为每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液，脓血。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。便中带黏液而无异常发现者见于肠易激综合征。（3）腹泻与腹痛的关系：急性腹泻常伴腹痛，尤其感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻多在脐周疼痛，便后不缓解。结肠病变疼痛多在下腹部，便后常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。十六、便秘1、便秘：指大便次数减少，一般每周少于3次，伴排便困难，粪便干结。是临床上常见的症状，多长期存在，病因多样，以肠道疾病最为常见。2、病因：（1）功能性便秘：1)进食量少，食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。2)因工作紧张，生活节奏过快，工作性质和时间变化，精神因素干扰了正常排便。3)结肠运动功能紊乱：常见于肠易激综合征，部分患者表现为便秘与腹泻交替。4)腹肌及盆腔肌张力差，排便动力不足，难以将粪便排出体外。5)滥用药物，形成药物依赖，造成便秘；老年体弱，活动少，肠痉挛致排便困难，结肠冗长。（2）器质性便秘：1)直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便困难、造成惧怕排便如痔疮、肛裂、直肠炎。2)局部病变导致排便无力：大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化。3)结肠完全或不完全梗阻：结肠良、恶性肿瘤，各种原因引起的肠粘连、肠扭转、肠套叠。4)腹腔或盆腔内肿瘤压迫：子宫肌瘤5)全身性疾病使肠肌松弛、排便无力：尿毒症，糖尿病，甲状腺功能减退症，脑血管意外，血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛，亦可引起便秘。6)药物副作用：吗啡类，抗胆碱能药，钙通道阻滞剂。3、临床表现：（1）急性便秘者多有腹痛、腹胀甚至恶心，见于各种原因的肠梗阻。（2）慢性便秘多无特殊表现，食欲减退，腹胀，下腹不适等。（3）严重者排出粪便坚如羊粪，排便时可有左腹部或下腹痉挛及下坠感，可在左下腹触及痉挛与乙状结肠。（4）长期便秘者可因痣加重及肛裂而有大便带血或便血，可有紧张焦虑。十七、黄疸1、黄疸：由于血清中胆红素升高致皮肤黏膜，巩膜，体液发黄的症状和体征。正常情况血清总胆红素（TB）为1.717.1umol/l（dl）。2、胆红素在17.umol/l（12mg/dl），临床不易察觉，称为隐性黄疸。超过34.2umol/l（2mg/dl）时出现临床可见的黄疸。3、胆红素的肝肠循环：红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏，降解为血红蛋白，在组织蛋白酶作用下形成白蛋白和珠蛋白，血红素经一系列转变为胆红素，与血清白蛋白结合运输到肝脏被肝细胞转化为结合胆红素。溶于水可通过肾小球滤过从尿中排出，有些从胆管排入肠道后，被肠道菌分解还原为尿胆原，大部分随粪便排出，小部分（1020%）经肠道吸收通过门静脉回到肝脏大部分再转变为结合胆红素，又随胆汁排入肠道内，如此循环称为。4、分类：（1）按病因分类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸（2）按胆红素性质分类：以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸5、总胆红素（TB）1.717.1umol/l（0.11mg/dl）直胆（CB）03.24umol/l（dl）间胆（UCB）1.713.68umol/l（）6、病因：（1）溶血性黄疸：先天性溶血性贫血后天获得性溶血性贫血由于溶血造成的贫血，缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的摄取能力，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常水平而出现黄疸。一般为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，急性时可有发热寒战头痛呕吐腰痛并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色）；慢性多为先天性，除贫血在还有脾肿大。实验室检查以UCB增高为主，CB基本正常。（2）肝细胞性黄疸：多由于各种致肝细胞严重损害的疾病引起如病毒性肝炎，肝硬化，败血症等。肝细胞严重损伤对胆红素的摄取、结合能力降低，因而血中UCB增加。未受损的肝细胞将UCB转为CB，一部分从胆道排出，另一部分因胆道受压迫阻塞排泄受阻返流入血循环中，致血中CB增加出现黄疸。表现为皮肤，黏膜浅黄色至深黄色，可伴轻度皮肤瘙痒。（3）胆汁淤积性黄疸：有肝内性和肝外性。肝内性又分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，前者见于肝内泥沙样结石，癌栓，寄生虫病。后者见于病毒性肝炎，药物性胆汁淤积，此外还有由于胆汁分泌功能障碍引起。肝外性可由胆总管结石，狭窄，炎性水肿肿瘤及蛔虫阻塞引起。皮肤呈暗黄色，胆道完全阻塞者呈深黄色，甚至黄绿色并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深粪便颜色变浅或呈陶土色。（4）先天性非溶血性黄疸：由于肝细胞对胆红素的摄取，结合和排泄有缺陷所致的黄疸，临床少见。二十、血尿1、血尿：包括镜下血尿和肉眼血尿，前者指尿色正常，需在镜检方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上；后者指尿呈洗肉水色或血色，肉眼可见。2、临床表现：（1）尿的颜色：淡红色像洗肉水样：提示每升尿含血超过1ml出血严重时尿可呈血液状肾脏出血时与尿液混合均匀，呈暗红色膀胱或前列腺炎出血尿色鲜红有时有血凝块红色尿不一定是血尿尿呈酱油色或暗红色，不混浊无沉淀，镜检无或仅少量红细胞，见于血红蛋白尿棕红色或葡萄酒色，不混浊镜检无红细胞见于卟啉尿服用某些药物或者红色蔬菜也可排红色尿，镜检无红细胞。（2）分段尿异常：三杯试验。起始段血尿提示病变在尿道终末段提示出血部在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺三段尿均呈红色即全程血尿提示血尿来自肾脏或输尿管。（3）镜下血尿：尿颜色正常，镜检可确定血尿，还可判断肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一，形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。镜下形态单一，与外周血近似为均一型血尿，提示血尿来源于肾后见于肾盂肾盏，输尿管，膀胱和前列腺病变。（4）症状性血尿：血尿的同时伴全身或局部症状。而已泌尿系统为主。伴肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急排尿困难。（5）无症状性血尿：隐匿性肾炎部分患者血尿既无泌尿系统症状也无全身症状，见于某些疾病早期。如肾结核，肾癌和膀胱癌早期。二十一、尿频尿急尿痛1、尿频：指单位时间内排尿次数增多。2、尿急：指患者一有尿意就迫不及待需要排尿，难以控制。3、尿痛：指患者在排尿时感觉耻骨上区，会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。4、尿频尿急尿痛合称膀胱刺激症/尿路刺激症。5、临床表现：（1）尿频：1)生理性：饮水过多，紧张，寒冷时排尿次数增多属正常，每次尿量不少，不伴尿痛尿急等其他症状。2)病理性：多尿性尿频：排尿次数增多每次尿量不少，全日总尿量增加。见于糖尿病，尿崩症，急性肾功能衰竭的多尿期。炎症性尿频：每次尿量减少，多伴尿急尿痛，镜检尿液可见炎性细胞。见于膀胱炎，尿道炎，前列腺炎。神经性尿频：每次尿量减少，不伴尿急尿痛，镜检尿液无炎性细胞。见于见于中枢神经系统病变。膀胱容量减少性尿频：持续性尿频，药物治疗难以缓解，每次尿量减少。见于膀胱占位性病变。或邻近器官压迫，膀胱结核。尿道口周围病变：尿道口息肉，处女膜伞和尿道旁腺囊肿等刺激尿道口引起。（2）尿急：炎症：急性膀胱炎，尿道炎，特别是膀胱三角区和后尿道炎症，尿急症状特别明显。急性前列腺炎。慢性前列腺炎因腺体增大常有排尿困难，尿线细和尿流中断。结石和异物：