诺如病毒个案调查表(4页).doc

-诺如病毒个案调查表-第 4 页附表1 诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表编号 一、基本情况：1、单位名称： 2、单位电话： 3、单位地址： 4、患者姓名： 被访家长/家属姓名 5、性别： a.男 b.女 6、年龄（岁）： 7、部门/班级/班组： 8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托 9、现住址： 10、联系电话： 二、发病及就诊情况：1、首发症状： 发生时间： 月 日 时（上午/下午） 月日时（Am/Pm）2、初诊时间： 月 日 时（上午/下午） 月日时（Am/Pm） 3、就诊医院： 4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）： b.自行用药（药物名称及剂量）： 三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时）症状与体征首发症状(描述):1、发热 有 无 体温(最高) 体温(入院时) 2、恶心 有 无 3、呕吐 有， 次/天 无 4、腹泻 有， 次/天 无 5、腹胀 有 无 6、腹痛 有 无 7、乏力 有无8、寒战 有 无9、咳嗽 有 无10、流涕 有 无11、鼻塞 有 无12、咽痛 有 无13、口干 有 无14、其他症状 四、临床及实验室检验结果：样品名称及检验项目检查时间月 日 时检验结果血常规1WBC （109/L）中性粒细胞 （%）淋巴细胞 （%）血常规2WBC （109/L）中性粒细胞 （%）淋巴细胞 （%）大便常规ELISA检测PCR检测血清（第1份）血清（第2次）其它检查五、流行病学：1、发病前3天有无接触同类病人：a有 b.无 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动 最后接触时间： 月 日 时 密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切 有无接触过患者呕吐物或粪便：a有 b.无 最后接触时间： 月 日 时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有b无 有无共用厕所：a有b无 最后接触时间： 月 日 时2、同住 人，发病 人（不含患者本人）若有，家庭发病情况为：姓 名性 别年 龄发病时间（具体到小时）接触方式与患者关系是否接触呕吐物注：性别：a.男b.女；接触方式：a.同吃b.同住c.同活动； 是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否 3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）日期早餐午餐晚餐备注今天食物名称数量时间地点昨天食物名称数量时间地点前天食物名称数量时间地点4、72小时前饮水史： 饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水 g.瓶装水 h.其它 5、其它可疑食物摄入情况：产品名称产品商标生产日期/批号生产厂名进食时间进食场所进食量6、近1个月内免疫接种情况（学生、幼儿填写）： 疫苗种类（名称）接种时间接种地点疫苗种类（名称）接种时间接种地点 7、生活习惯 7.1、饭前便后洗手： 1.是 2.否 7.2、喜吃生冷食： 1.是 2.否 8、其他情况：调查单位 调查者 审查者 调查日期