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-跌倒坠床PDCA-第 6 页2014跌倒/坠床不良事件持续改进分析（PDCA）-贾楠楠中国医院协会2007年患者安全目标，在全国明确提出“鼓励主动报告医疗不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部今年来开始实施“无惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是年老体弱、脑梗塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2014年1-7月份跌倒/坠床事件做出分析。一、现状分析2014年1-7月份，发生例数如图所示：2014年1-4月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，经过职能科室的多次强调，深入落实鼓励上报不良事件制度，每上报一例，对相应科室奖励20元， 5月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，2014年5月27日，在胡茂德主席的主持下，召开了护理安全管理工作联席会议，提出了部分整改措施，6月份对全院病床的床档进行了整修后，6月份跌倒/坠床事件发生2例，而到7月份时，上升到了9例，7月份跌倒/坠床发生例数引起职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。二、原因分析1. 护理部通过组织召开护士长、科室骨干参加的针对跌倒/坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒/坠床事件发生的原因。2. 鱼骨图分析3. 原因总结 通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在诸多原因，而从根本上来说，是由于职能部门监管督导不到位，这也是各种类型跌倒/坠床事件发生的源头。三、存在的问题随着鼓励性护理不良事件上报制度的深入落实，我院跌倒/坠床不良事件上报例数逐渐增多。四、设定目标到11月份跌倒/坠床事件发生例数2例。五、制定计划六、实施阶段1. 2014年8月6日，重新修订相关制度，对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程重新进行了培训并考试考核。2. 2014年9月，试用电子不良事件上报系统，对跌倒/坠床事件进行详细的上报，上报内容包括上报护士、发生时间、伤害程度、事件发生经过、处理措施、事件原因、整改措施等等，有利于护士全面详细的描述不良事件的发生经过，便于查找跌倒/坠床事件发生的根本原因，提高护士为患者服务能力。3. 2014年10月4日，在胡茂德主席的主持下，召开了多部门联系会议，总务科、医务科及护理安全小组成员聚集一起，共同探讨跌倒/坠床发生的原因，并制定一系列操作性强可落实的整改措施。4. 总务科为全院各个病房洗手间已经铺设防滑垫，为内科病房楼洗手间设放木质坡道，解决台阶过高问题。5. 各科室护士长对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒事件的发生。6. 2014年10月，为让全院医务人员对跌倒/坠床高危患者加以重视，在神经内科实行颈部悬挂跌倒/坠床标识牌一个月。7. 2014年10月，护理部将全院跌倒/坠床标识全部更换，增加醒目标识，包括病房地面防跌倒、注意安全图标的放置，督促全体员工对跌倒/坠床高危患者高度重视。8. 2014年10月份，以骨科为试点，对全部患者选用不同型号的病号服，保证患者衣裤长短合适，防止患者因裤腿过长导致跌倒。9. 护理部要求各科室护士长对护理人员加强跌倒/坠床患者的宣传告知，对每一位此类患者加强巡视，对患者及家属及时检查宣传告知的接受程度，确保患者的安全。10. 2014年11月份，护理部检查神经内科患者颈部悬挂标识的使用情况，由于部分患者使用不方便，深入落实情况较差，后护理部重新定制胸牌式跌倒/坠床标识，试用后11月底在全院下发使用。11. 2014年8月至11月，护理部对全院护理单元进行质量与安全的大检查，对护理人员进行跌倒/坠床上报、处理流程、风险评估实施了检查并督导。12. 不良事件追踪小组在跌倒/坠床事件发生3-10天内对相应的科室进行追踪，查找事件发生的经过、原因，查看科室跌倒/坠床事件的个案分析，协助科室落实整改措施。七、效果评价1. 2014年7-11月跌倒坠床发生例数趋势图2. 神经内科、骨科患者对胸牌式防跌倒/坠床标识反应良好，可持续使用。3. 11月份跌倒/坠床事件数目为0，10至11月跌倒/坠床发生例数占高风险病人的0.19% ，说明防滑垫、木质坡道的使用有效，可继续深入落实。4. 在科室了解到，责任护士的指导告知内容更加详细，患者及家属对防跌倒/坠床的接受内容增多，能从思想上高度重视，正确使用床档，明确标识的作用，去洗手间时家属能陪护病人。八、改进阶段1. 到2014年11月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此模式深入落实继续推行并持续改进。2. 然而，在持续改进的过程中发现，跌倒/坠床事件通过电子不良事件系统上报时，上报内容填写不够全面，难以还原事实发生的具体详细场景，此项是跌倒/坠床事件上报上存在的主要问题。九、下一步目标和计划（一）目标：跌倒/坠床事件在电子不良事件上报系统中上报详细，包括事件发生的环境、现场人物、场所、患者及家属的心理变化。（二）计划1. 召开护士长会议，利用头脑风暴法查找跌倒/坠床事件上报内容简单的原因及整改措施。2. 对全院护士进行跌倒/坠床不良事件上报培训，保证事件描述还原事件发生经过，原因分析准确完整，整改措施切实可行。3. 壮大不良事件追踪小组人员队伍，保证每一项跌倒/坠床事件能深入追踪，对整改效果准确评价，查找不能落实的原因。4. 在院领导的支持下，护理部、医务科、总务科共同对全院的跌倒/坠床不良事件联合行动，落实整改措施。5. 持续对跌倒/坠床事件的上报进行检查，对上报不全面的事件予以退回，要求重新上报。6. 完善不良事件上报系统，增加追踪评价板块，便于追踪小组更快捷方便工作。附件1：跌倒/坠床授课内容及考试考核附件2：不良事件上报系统跌倒/坠床上报页面附件3：2014年10月04日护理安全联席会议附件4：颈部悬挂跌倒/坠床标识图片附件5：新防跌倒/坠床标识附件6：防跌倒/坠床胸牌附件7：不良事件追踪小组追踪表单