妊娠合并重型肝炎的产科管理组织(已).ppt
肝功能衰竭的定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群,肝功能衰竭的病因,肝炎病毒： 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型(HAV、HBV、HCV、HDV、HEV) 其他病毒： 巨细胞病毒(CMV)、EB病毒 (EBV)、肠道病毒等,肝功能衰竭的病因,药物及肝毒性物质 异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、抗代谢药、化疗药物等 细菌及寄生虫等病原体感染 严重或持续感染(如败血症血、吸虫病等) 妊娠急性脂肪肝 自身免疫性疾病,肝功能衰竭的少见病因,代谢异常 肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等 缺血缺氧： 休克、充血性心力衰竭等 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁 其他：创伤、辐射等,肝衰的诊断,急性肝衰竭: (1)急性起病, 极度乏力,并有明显厌食，腹胀，恶心，呕吐等严重消化道症状; （2）短期内黄疸进行性加深(血清总胆红素171umol/L,或每日上升17.1umol/L） (3)出血倾向明显,PTA 40%,且排除其他原因; (4)肝脏进行性缩小,肝衰的 分期,1.早期 极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严 重消化道症状; 黄疸进行性加深(血清总胆红素 171umol/L 或每日上升 17.1 umol/L); 有出血倾向,30%<PTA 40%; 未出现肝性脑病或明显腹水,肝衰分期,2.中期： 在肝衰竭早期表现基础上,病情进一步发展,出现以下两条之一者: (1)出现II度以下肝性脑病和/或明显腹水; (2)出血倾向明显(出血点或瘀斑),且20%< PTA 30%,肝衰分期,3.晚期 在肝衰竭中期表现基础上,病情进一步加重,出 现以下三条之一者: (1)有难治性并发症,例如肝肾综合征、上消化道 大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等; (2)出现III度以上肝性脑病; (3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),PTA 20,妊娠合并重型肝炎的产科处理,重型肝炎是指病情严重，临床症状复杂，严重危害们健康的肝脏疾病。 妊娠期肝脏负担重、储备能力差，妊娠 合并重型肝炎发病急，病情进展快，短期内可出现凝血功能障碍、感染、肝肾综合征、肝性脑病、中毒性鼓肠、水电质紊乱、急性肺损伤等并发症，病死率高达80，是孕产妇死亡的主要原因。,妊娠合并重症肝炎,分娩是导致妊娠合并重型肝炎患者病情急剧变化的重要因素，分娩后往往出现病情短期内加重，恰当的产科处理可以改善患者的预后,早期识别与及时转运,产检中常规查肝功能，及时发现肝功能异常的孕妇，对肝功异常者，即使肝炎标志物阴性也应及时收入院治疗 妊娠合并重症患者的早期表现：乏力纳差、尿黄、身目黄染、恶心呕吐、腹胀等 强调：有重症肝炎倾向的孕妇，必需在产前及时转运到有条件的医院治疗,妊娠合并重症肝炎的诊断要点,消化道症状加重：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。 黄疸迅速加深，血清总胆红素171umol/L，出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比倒置。 凝血功能障碍，全身出血倾向。 迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷 肝肾综合征出现急性肾功能衰竭,妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）,多发于妊娠晚期，为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍。 早期仅有恶心、乏力、不适，12周后迅速出现少尿、DIC、肝性脑病、昏迷和休克 B超：肝区弥漫性的密度增高区，呈雪花状强弱不均。MRI见肝大片密度减低区。确诊应行肝穿活检。,妊娠期急性脂肪肝,产科处理：AFLP一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重，病情早晚，均应尽快终止妊娠。理由如下： 1.本病可迅速恶化，危及母胎生命 2.AFLP至今尚无产前康复的先例，大多数患者的肝功能在产后迅速改善。立即分娩的措施已使母儿存活率明显升高。 3.本病发生于近足月，终止妊娠对胎儿影响不大。 4.多采用剖宫产，术后禁用镇静、止痛剂。,分娩时机,早孕患者应积极治疗，病情稳定后人流 中晚孕期患者由于分娩创伤与出血会增加肝脏负担，产后病情多急剧恶化，应先给予综合治疗，稳定病情。 终止妊娠的时机（1）经治疗与检测，凝血功能、白蛋白、总胆红素、生命体征等指标平稳2448小时后。（2）临产。（3）经积极治疗病情无好转或胎儿窘迫，而胎儿已可宫外存活。,分娩方式,妊娠合并重症肝炎患者，多有凝血功能障碍与低蛋白血症，子宫收缩力差，胎盘创面不容易止血，产后出血的发生率极高，产后出血又致肝脏缺血、缺氧，加重病情。 剖宫产能较快结束分娩，同时行子宫切除又可预防产后出血和产褥感染。 多倾向剖宫产，阴道分娩仅适用于经产妇已临产，宫颈条件好，估计短时间内可结束分娩者。,术前准备,支持疗法、对症处理，使患者的凝血功能、肝功能、白蛋白、总胆红素、生命体征维持在相对稳定的水平 尽量不用苯巴比妥等镇静药。术前可灌肠（NS100ml杜泌克30ml氟哌酸1g） 以排除肠道内容物，减轻中毒性鼓肠及预防肝性脑病 中心静脉插管、保暖,防治出血,1.补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀（主要含纤维蛋白原）、凝血酶原复合物、血小板等 2.止血药物，维生素K1（1020mg/d)能促进凝血因子II、VII、IX、X等合成；血凝酶（14KU/d） 防治DIC，用小剂量肝素钠治疗，首次剂量37507500U。,麻醉方式的选择,宜选全麻，方便麻醉调控，保证呼吸及心肺功能。铺巾后才插管麻醉，尽量缩短麻醉时间，减少对肝脏有害的麻醉药用量。 妊娠合并重症肝炎患者的肝功损害严重，多合并凝血功能障碍，锥管内麻醉可能导致锥管内血肿。,腹部切口的选择,应采用腹部纵切口。选脐耻之间正中直切口，便于手术视野的暴露，便于子宫切除，便于腹腔冲洗，有利于术中探查肝脏,子宫切除,子宫下段剖宫产后，果断行子宫切除。宜行子宫次全切除术。 选择下段切口时稍偏高一些，娩出胎儿后卵圆钳钳夹子宫切口，无需缝合，纱垫填塞宫腔，减少出血。切口下方12cm处切除子宫，不需要下推膀胱。连续扣锁缝合法缝合宫颈残端。,探查肝脏,缝合完宫颈后，洗手探查肝脏大小。根据患者肝脏的大小及质地对预后作出初步评价。如肝脏无明显缩小，质地柔软、表面光滑，无明显结节感，则抢救成功率高；如肝脏明显缩小者，预后差，死亡率高。,冲洗腹腔,关闭腹膜后，用无醇型安尔碘液浸泡腹腔数分钟，后以大量温生理盐水（5000ml)冲洗，以达到杀灭腹腔内细菌，减少腹腔内毒素，减轻术后发热和术后感染，改善患者病情的目的。,放置腹腔引流,冲洗后腹腔内放置硅胶双套管行腹腔引流，将引流管放置于直肠陷凹，以利于腹腔液的引流，减轻腹压，并利于胆红素排泄。 术后可根据引流液的性状，颜色的深浅和量的多少，来判断有无腹腔内出血，并可行腹腔内冲洗。若术后持续出现血性液体，需补充新鲜血和大量的凝血因子。常规放置37天。,术中及术后处理的其他事宜,开腹后取腹水送生化和细菌培养。 腹部切口用50葡萄糖20ml加胰岛素8u局部浸润注射，以促进切口愈合。术后用碘伏行阴道冲洗，以减少上行感染机会。 术后严密监测患者的各项生命体征，测中心静脉压，尿量，注意水电解质酸碱平衡，肝功能，凝血功能，血常规。,
