妊娠晚期出血(产前出血).ppt
妊娠晚期出血（产前出血）,宜昌市中心人民医院妇产科 三峡大学第一临床医学院 何文聪,产前出血,产前出血约占全部妊娠的3%。多数为少量出血，并不威胁母儿的安全。但有时大出血，母亲发生低血容量性休克，甚至可发生母、儿死亡。 最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离，其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂，宫颈、阴道、外阴的局部原因。,一、前置胎盘,（一）分类正常情况胎盘种植于宫体，若胎盘种植位置低，覆盖或接近于宫颈内口，称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘；内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘；胎盘接近于宫颈口内，但未覆盖为低置胎盘,图1 前置胎盘分类 A、完全性前置胎盘；B、部分性前置胎盘；C、低置胎盘,（二）发生率 约为1/200。 （三）病因 尚未澄清。但观察发现多产，孕妇高龄，合并有子宫畸形、肌瘤、疤痕，既往有过前置胎盘者，发生前置胎盘的机会增多。 （四）临床表现无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠32周后出血，完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不多，为少量鲜红血。随着妊娠进展，子宫下段发生变化，胎盘机械性地与宫壁分离，子宫血窦开放。血色多为鲜红，反覆出血，出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早，次数频繁，量多，对母、儿威胁最大，约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可直至临产才发生出血。,（五）诊断 妊娠晚期鲜红的、无痛性的阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮，或为臀位、斜位、横位。子宫放松，胎儿部分触诊清楚。 1辅助诊断方法 B超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达97%。由于妊娠后期胎盘可向上，位置有变化，因此妊娠后期分娩前需重复B型超声检查。 2其他方法 仍使用者不多，如放射性同位素扫描；注入造曩剂至膀胱，X线摄片观察胎头与膀胱的距离；羊膜腔注入对比剂，X线下观察胎盘的位置等。,（六）处理妊娠晚期发生阴道出血需住院观察，并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠37周前，出血不多，未正式临产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的重要原因。孕妇需配血，卧床休息，密切观察阴道出血情况，监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗虽可减少早产引起的围生儿死亡，但可能会有因反复出血，需多次输血，或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。 若胎儿已成熟，或阴道大出血，需及时终止妊娠。以剖宫产为宜。术中配血需充分，应及时补血。以子宫下段直切口为宜，以减少术中出血量，术后注意宫缩情况，预防产后出血。 疑为前置胎盘时，一般不作阴道检查或肛查，以防引起大出血。若必要检查时，需在备血、准备好可立即手术、终止妊娠的条件下进行。,内容概要,凶险型前置胎盘的流行病学 凶险型前置胎盘的诊断要点 凶险型前置胎盘的处理决策,凶险型前置胎盘 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。 前置胎盘伴胎盘植入凶险型前置胎盘 * Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.,前置胎盘伴胎盘植入示意图,胎盘植入的产后诊断,病理检查,凶险型前置胎盘发生率？ 胎盘植入ACOG估计发生率为1:2500 （2002年） 美国最新报道：胎盘植入的发生率从上世纪八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的约3/1000次分娩。,一、流行病学,American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accretaJ. Obstet Gynecol, 2002, 99:16970. Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010, 203:430-439.,二、前置胎盘伴植入的产前诊断,前置胎盘伴植入,（一）病史：,（二）辅助检查： 生物物理方法：影像学诊断（重点） 生物化学方法,1、前置胎盘伴植入的影像学诊断,胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清,胎盘内异常静脉血流,子宫下段轮廓凸出 提示前置胎盘及胎盘植入,可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况,孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置 经阴道超声检查是安全的，准确性更高 孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访 对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象 RCOG Guideline No. 27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. EB/OL http:/www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.,影像学诊断时机（RCOG）：,前置胎盘伴植入的影像学诊断建议,推荐联合运用黑白超声结合彩色多普勒超声用于常规诊断； 尚无确切证据表明MRI优于超声检查，并且MRI检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。,2、胎盘植入的辅助检查,甲胎蛋白-AFP： 优点：简便无创 缺点：特异性差 1993年Kupferminc等复习了44名施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有45%（9/20）胎盘植入患者血清AFP值升高超过两倍MoM值。 Kupferminc MJ, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-269.,最新进展： 孕妇外周中游离胎儿DNA、胎盘mRNA、基因芯片。 优点：诊断率高 缺点：成本较高,三、前置胎盘伴植入的处理决策,优化转诊流程在什么医院治疗？ 合理期待治疗在什么时候终止妊娠？ 重视围术期处理围术期怎么办？ 产后出血抢救怎样发挥多科协作及团队精神？,（一）优化转诊流程,前置胎盘伴植入处理颇为棘手 在期待过程中及时将患者成功转至 综合实力强、具备高素质医疗团队 高水平NICU的医疗中心,（二）合理期待治疗,使用宫缩抑制剂抑制宫缩 糖皮质激素促进胎肺成熟 酌情使用抗生素预防感染 改善患者营养状况、尽力纠正贫血 关注胎儿生长发育状况 终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲）,（三）重视围术期处理医患沟通,择期剖宫产优于急诊剖宫产 “不打无准备的仗” 术前医患沟通 杜绝医疗纠纷,重视围术期处理,手术人员（胜任复杂性子宫切除术） 巡回护士、医师（联络员、沟通员） 麻醉医师 新生儿医师 检验科医师 介入医师、外勤工人等,人员配备,重视围术期处理,备血、抢救物资、手术器械（必要时介入） 建立恰当静脉通道 准确估计术前、术中及术后出血,物资准备,重视围术期处理,腹壁切口选择 膀胱粘连的处理 避免输尿管损伤的方法 子宫切口选择,手术技巧,重视围术期处理,保留子宫的手术方法： B-lynch法 “8”字缝扎止血 宫腔填塞 子宫动脉或髂内动脉结扎术 植入部位切除并子宫成形 介入法（急诊、预防）,何时启动围产期急症子宫切除术？ 出血达到多少应该考虑切除子宫？ 有指南吗？有标准吗？ 方式？,剖宫产子宫切除术指征： 无法控制的产后出血 胎盘植入无法分离 无法修补的子宫破裂 需手术治疗的宫颈癌 子宫胎盘卒中 严重子宫感染，尤其是魏氏杆菌感染 多发子宫肌瘤不要求生育的妇女 Diaa M.EI-Mowafi, UNIT VIII : OPERATIVE OBSTETRICS ,Obstetrics Simplified,1997,怎么切,前置胎盘 或部分胎盘植入宫颈 或子宫下段及宫颈有明显异常,子宫全切除术,宫缩乏力,子宫次全切除术,围产期子宫切除术的注意事项,强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。 切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。,子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。 对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。 PlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. Clin Obstet Gynecol, 1986, 29: 318-328,（四）产后出血抢救,继续抗休克和病因治疗 容量治疗 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）,出血量1500ml,三级急救处理,新观点标准化整体输血方案,产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理： 第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量) 第二,输入红细胞以恢复氧气运送量 第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血 Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572,“血液包”服务 -理论上是最理想的大出血的替代疗法,全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。,周密的诊疗方案 充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门 与病人的沟通（多次）等 产科成功的金科玉律：永远要提早一步 问自己：每一步都做对了吗？,临床处理体会,二、胎盘早剥,正常位置种植的胎盘在胎儿娩出之前与子宫壁分离，为胎盘早期剥离。 （一）发生率 从0.25%2%不等。完全性胎盘早期剥离较少见，常发生于36周之前。轻度胎盘早期剥离较多见，多在临产后发生。 （二）病因尚不能完全肯定。但创伤；脐带过短胎先露下降牵拉胎盘；慢性高血压或妊娠高血压患者；子宫压力突然减少如双胎第一胎儿娩出后，或羊水过多破膜后；下腔静脉受压；叶酸缺乏的孕妇，胎盘早期剥离发生的机会明显增加。前次妊娠发生过胎盘早期剥离者，再次妊娠仍有1/61/8发生胎盘早期剥离的机会。,（三）临床表现胎盘与宫壁分离后，从胎膜与宫壁之间出血经宫颈、阴道流出为外出血（图2）。若出血只积存于胎盘后为隐性出血。病人的症状取决于胎盘早期剥离的类型，剥离面的大小及失血量。病人有突然阴道出血多，伴有腹痛。严重的胎盘早期剥离腹痛可似刀割样或撕裂样。在开始可有剧烈的胎动，继之胎动可停止。一般剥离面积若大于50%常发生胎儿死亡，以隐性出血为主时，常常外出血量与休克的程度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可为血性。,图2 胎盘早期剥离,检查时可发现子宫张力增高，有明显的压痛及反跳痛。隐性出血时有宫底上升，胎心消失，出血多时产妇可出现休克。 轻度胎盘早期剥离出血量少，有时甚至产前未能发现。子宫易激惹，可有轻压痛，一般不伴有胎儿窘迫，产后检查胎盘可证实。,（四）并发症 并发症的发生取决于出血量的多少及有无休克发生。 1凝血机制异常 从胎盘后的凝血块及创伤的蜕膜可以释放凝血激酶至母循环中的，大量消耗凝集因子，发生播散性血管内凝血。约有10%的胎盘早期剥离的病人发生凝血异常，胎盘早期剥离发生胎儿死亡的病例中约有38%发生凝血异常。 2肾功能衰竭 低血容量休克可造成急性肾功能衰竭，少尿甚至无尿，氮质血症。主要是因为急性肾小管坏死，发生双侧肾皮质坏死罕见，产前有高血压者易发生。 3产后出血 胎盘早期剥离时其产后出血的发生率为一般产科人群的2倍，若发生凝血机制障碍，则更多见。隐性出血时，血可渗入子宫肌层浆膜层，甚至达阔韧带、腹腔，即发生子宫-胎盘卒中，使子宫不能收缩，发生产后大出血。,（五）治疗 治疗原则为控制出血、补血，及时终止妊娠。严重胎盘早期剥离患者，需快速补血、补液，迅速纠正低血容量性休克。可以测中心静脉压、肺毛细血管楔压来监测血容量，以指导治疗。并需留置导尿管，每小时测得尿量至少应在30ml以上。监测凝血机制变化，若发生DIC，需及时治疗。 应尽早结束分娩，至少应在胎盘早期剥离后6h内完成。拖延时间只能造成胎盘剥离面增大，出血增多，发生胎儿窘迫甚至死亡。初产妇宫颈条件不成熟，出血多时应考虑尽快剖宫产。经产妇或已临产，宫颈条件好，可人工破膜加催产素静脉点滴，减少子宫张力而使胎盘早期剥离出血减少，并尽早娩出胎儿及胎盘。若经产妇宫颈条件不好，出血多时，亦应考虑剖宫产结束分娩。手术台上发现有子宫卒中，可按摩，温热盐水热敷子宫，并用宫缩剂，观察子宫恢复情况，即要注意保留今后生育功能，也要权衡保留子宫可能引起产后大出血的问题，据以决定子宫的留或取。,谢谢！,
