小儿围术期液体精确管理组织.ppt

小儿围术期液体治疗,广东省妇幼保健院麻醉科 胡 祖 荣,广东省儿童医院 广东省妇产医院,全国儿科麻醉培训基地 全国产科麻醉培训基地 麻醉科住院医师规范化培训基地,小儿液体管理的特点,体液总量和分布 体液的成分 电解质平衡 各年龄组体液代谢的特点 小儿肾功能 血管代偿能力,小儿的循环的生理特点,不同年龄的体液分布（占体重比例）,各年龄组体液代谢特点,出生最初几天，水丢失致体重下降5%10% 水需求大、转换率高 心血管代偿能力差 肾脏发育尚未完善,1. 对容量过多 耐受性仍差 2.对水及电解质 调节能力较差,器官功能逐步接近成人水平,新生儿,婴儿期,幼儿期,体液成分与成人相似,新生儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高 血钠、钙和碳酸氢盐偏低,肾小球滤过率低，仅为成人的1530 肾小管功能不成熟，维持水和电解质正常的能力比成人差,小儿肾功能体液调节能力差,年龄越小, 排Na+、排H+、产NH3 能力越差, 易发生高 Na+血症和酸中毒,水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症,小儿心血管代偿能力差,小儿循环系统-体循环阻力,两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰 婴儿室壁张力-速度坡度较陡，对后负荷的改变敏感 早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并不紧密 新生儿血流和压力很大程度上受动脉导管的影响 儿童期动脉弹性的生理变化,胎儿循环系统,PVR在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量10% 胎儿出生后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加动脉导管与卵圆孔功能性关闭 急性生理应激：低氧血症和酸中毒PVR和肺动脉压升高右室高压右向左分流（卵圆孔、PDA）,小儿循环系统肺血管阻力,小儿围术期液体治疗,小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常,围术期输液,术前评估 输液量的确定 输液种类的确定 围术期输液原则 围术期输血,术前评估,术前禁食 进行性血容量的丢失、第三间隙的液体转移 （严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿） 脱水：程度、性质 （发热、呕吐和腹泻）,新生儿和婴幼儿脱水程度评估,输液原则：总量,输入维持量（生理需要量） 补充缺失量（禁食、脱水） 代偿性血管内容量扩张量 继续丢失量 补充液体再分布量（第三间隙量）,围手术期输液总量的确定,补充性输液,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,4-2-1 法则,小手术:2ml/kg/h 中手术:4ml/kg/h 大手术:6ml/kg/h,？,1 kcal能量消耗 需散失1ml水分,维持性输液,Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children neither anaesthetised nor operated!,正常维持需要量,水代谢 钠代谢 钾代谢,累计损失量,脱水 电解质丧失 酸碱紊乱,额外丧失量,水 电解质,足月新生儿 出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少 出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kgh)或4080ml/(kgd) 2kg早产儿，液体治疗至少43ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并每日测体重和电解质 儿童出现以下情况需要量增加 发热（T1，10%12%） 多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤） 处于暖箱或光照治疗,维持性输液-临床考虑,儿童围术期常用输液种类,关于术中是否需要补糖的问题,低血糖？ 高血糖？,低血糖,头颅磁共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的比例较高,低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血症的比例（1%2%）也很低。若根据ASA指南将术前禁饮时间缩短至，发生的可能性更小。相比之下，高糖血症造成的后果可能更为严重！,高血糖的危害,高血糖可致乳酸堆积，大脑PH值降低导致细胞功能降低甚至死亡 持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化 重症患儿合并高糖血症时病死率升高 高血糖产生渗透性利尿，肾小球近端小管重吸收滤过的糖导致血糖浓度进一步升高，这种恶性循环可导致低血容量，造成脱水与电解质紊乱,英国儿科麻醉医师协会发表临床指南建议： （2007）,除新生儿外，小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液 术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖血症的高危患儿 （静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿、低体重儿、手术时间超过3h及行大面积区域阻滞的患儿，术中应监测血糖或给予含糖溶液）,有关葡萄糖液,1,2,3,4,多数情况给予 无糖溶液 注意 监测血糖,低体重儿、 新生儿、 长时间手术患儿 采用含糖液 （1%2.5%） 注意 监测血糖,早产儿、 尿毒症新生儿、 母亲糖尿病、 全肠道外营养患儿 含糖液 （2.5%5%） 监测血糖 避免单次静推 高渗葡萄糖,术前已输注葡萄糖液的早产儿和新生儿，术中继续输注 含糖液,输液种类的确定,根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择 推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液,围术期输液-监测要点,1,2,3,评估、治疗、监测、再评估 10ml/kg的补液可以纠正1%的失水,健康小儿择期手术前无需检测电解质,术前需要静脉输液者，术前（无论择期或急诊）均需检测电解质,维持尿量1ml/(kgh),前囟饱满度 皮肤弹性 黏膜湿润度,收缩压、CVP、 血气分析、血糖、 血细胞比容（Hct）,静脉补液原则,三定：补液总量、补液种类、补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,围术期输血,术前估计 1.择期手术患儿要求血红蛋白100g/L（新生儿140g/L） 2.术前输血：输注4ml/kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L 血容量估计 估计失血量 术中输血,输血：维持Hct25%, 新生儿30%,供输血参考的几个基本公式,估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct/100 可接受的红细胞丢失量（ARCL） ERCM可接受的Hct时的ERCM 可接受（允许）的失血量（ABL） EBV(患儿Hct该年龄可接受的Hct)/患儿Hct 或 ARCL3 最大允许失血量（MABL）EBV(患儿Hct30)/患儿Hct,术中输血,估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct / 100 可接受的红细胞丢失量（ARCL）ERCM可接受的Hct时的ERCM 可接受（允许）的失血量（ABL）EBV（患儿Hct该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或ARCL3 最大允许失血量（MABL）EBV（患儿Hct30）/患儿Hct,例如：25kg患儿，估计血容量（EBV）7025=1750ml 基础Hct 36%，目标血球压积为21%，则 ERCM1750 36/100=630； 可接受的Hct时的ERCM1750 21/100368 ARCL= 630368262 ABL1750 （36-21）/361750 0.42735（或 2623786） MABL=1750 （3630）/36292,术中输血,浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞 该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血球压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞液量 需要被补充的失血量（150ml）设定的最低血球压积（30%）=45ml血球压积为100%的红细胞液 因此，450.765ml浓缩红细胞液,围术期输血-临床考虑,根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应决定是否输血 4ml浓缩红细胞大概可以提高血红蛋白10g/L 婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液（羟乙基淀粉或5%白蛋白） 将30%作为Hct可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病），为了保证机体组织的氧供，常需较高的Hct,输血相关性急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 循环容量负荷过重 脓毒症病人肠道缺血 新生儿坏死性结肠炎 急性溶血 过敏反应 输血差错 急性非溶血性发热 .,小儿围术期输血风险,围术期输血-注意事项,高钾血症 大量输血后血钾高于8mmol/L的报道较多 严重导致心跳骤停 氯化钙：1520mg/kg 葡萄糖酸钙：4560mg/kg 葡萄糖和胰岛素、过度通气、沙丁胺醇、降钾树脂 低钙血症 小儿钙储备能力、枸橼酸 快速补充FFP或全血输注速度1ml/(kgmin) 快速输血注意补钙 氯化钙：3mg/kg 葡萄糖酸钙：10mg/kg 低体温、低血压、酸碱失衡、凝血因子减少、血小板减少 、低镁血症 、传播疾病,失血性休克失血程度的评估,小儿围术期发生低血容量或心动过缓时，左室收缩功能受限可导致CO骤减，严重影响末梢血管灌注,早期通过心率加快和外周血管阻力增加来维持血压和器官灌注,但当心率显著大于正常值时，心输出量并无实质性增加,在低血容量的情况下，扩容是有效方法 新生儿扩容的有效性较年长儿高,液体复苏,合理补充丢失液量及生理维持量 输血/输血指征 维持电解质平衡：血糖、血钾、血钙 维持酸碱平衡,低血容量性休克治疗的第一步是充分的液体复苏（无论是晶体或胶体溶液）,Recommend 1:,在新生儿和儿童，低血容量性休克液体复苏的首选液体为等渗盐水,Recommend 2:,当需要大量液体复苏时（例如在脓毒症），可以选择使用合成胶体，因其在循环中停留的时间较长。最初的剂量为1020ml/kg，重复剂量根据个体的临床反应,Recommend 3:,与成人不同，新生儿心脏顺应性、收缩能力较差 在心脏前后负荷变化时，心输出量的调节较差；在液体超负荷时易于发生充血性心衰 心搏量的调节更依赖于血管活性药与正性肌力药,然而,低 温,婴儿因体表面积与体重的比值大，皮肤薄，对冷刺激的处理有限，特别容易出现体温过低 早产儿由于皮肤更薄和脂肪储存有限对冷刺激更加敏感 婴儿可通过寒战和非寒战（细胞）产热代偿热量的丧失 出生后3个月内，寒战能力很弱，使得细胞产热（棕色脂肪代谢）成为产热的主要途径,冷却,去甲肾上腺素,周围血管收缩,肺血管收缩,肺动脉压,右向左分流,酸中毒加重,无氧代谢,缺氧,低体温新生儿发生的恶性循环,围术期的热调控,酸中毒，缺氧和缺血,新生儿期较为常见有缺氧和酸中毒，新生儿心肌对其耐受力相对较好，但与较大的小儿相比对心肌缺血更为敏感 临床研究显示：代谢性酸中毒的新生儿给予碳酸氢钠可以使收缩力增强（同时降低后负荷） 酸中毒降低成人和小儿肌源纤维的最大收缩力，但新生儿心肌纤维较少受酸中毒的影响。但这种优势在细胞内氢离子浓度明显增高时就会丧失，如缺血和再灌注时 婴儿心肌更易于受缺血损伤影响，缺血期细胞内过多的钙导致细胞损伤,新生儿全身血管阻力增加 （酸中毒、寒冷、疼痛）可导致心输出量降低,术中防止新生儿低体温及适量的阿片类药物减轻应激反应，有助于维持心血管系统的稳定性,56,谢谢聆听！,