小儿血液透析技术.ppt
小儿血液透析技术及护理,小儿血液透析的特点,小儿处于生长发育阶段，其肾脏生理和血管通路的特殊性给血液透析带来一定的难度，血液透析过程中的护理工作显得尤为重要。,适应症,（一）慢性肾衰小儿透析指征 具有以下任何一项均应开始透析 1、血肌酐620gmolL，或血尿素氮35。7mmolL。 2、血钾60mmolL，并伴心电图异常。 3、药物难以治疗的水肿、高血压、左心衰竭。 4、严重的酸中毒，难以纠正。 5、保守治疗伴发严重肾性骨病、严重营养不良及严重生长发育迟缓。,（二）、紧急透析指征 1、少尿或无尿3天以上 2、肿瘤化疗后引起的严重的高尿酸血症 3、尿毒症脑病伴癫痫发作者 4、急性中毒,血管通路,（）暂时性血管通路 包括直接穿刺法和静脉插管法，适用于紧急透析或需要做维持性血液透析但动静脉内瘘未成熟的患者。一般选择肱动脉、桡动脉做直接穿刺。对于体重轻，年龄较小、血管细的患儿，可以经皮在股静脉或锁骨下静脉留置导管。,（二）永久性血管通路 与成人一样，在非惯用侧上肢做桡动脉-头静脉吻合，也可用肱动脉或尺动脉。体重小于二十公斤的患者建立永久性血管通路有难度，一般成熟时间要六个月，如患儿需要紧急透析可用暂时性血管通路透析或腹膜透析过渡。,血液透析特点,小儿血容量=8%体重 透析器+透析管路血量40KG，应用成人透析器。 小儿血管通路血容量约为1377ml。,透析器和透析管路,血流l量,根据年龄来定。一般50200ml。 婴儿4060ml/min 幼儿80100ml/min 学龄儿童100200 ml/min 体重40KG，可达250 ml/min。,透析液流量,一般500ml/min 婴幼儿为250ml/min,超滤量,一般<5%体重 婴幼儿<3%体重,抗凝剂应用,1.使用常规肝素抗凝 剂量=成人一半 常用首剂2550u/KG，维持量1025u/KG。透析结束前30分钟停用。 2.使用低分子量肝素抗凝 体重<15 KG 1500u 体重1530 KG 2500u 体重3050KG 5000u 有出血倾向者，减少肝素量或使用无肝素透析。,1.控制血压：高血压本身可以破坏肾脏功能，慢性肾衰时，控制高血压有助于肾功能的保护。在开始血液透析之前控制高血压可以推迟肾衰竭的到来和减少心血管并发症的发生。透析本身的超滤作用和排除钠，也有良好的降压作用。 2.思想准备：医务人员应及早对患儿及其家属做好思想工作。医院白色环境，各种仪器检查，无家长陪伴，患儿都会感到恐惧和紧张，大声哭喊，不合作。护士及早和患儿交谈，先成为其可信赖的朋友；继而用温柔语言和娴熟的技能缓解患儿紧张的心理；平时做好生活护理，及时发现满足患儿需求，拉近医患距离，提高患儿在透析过程的依从性。另外需做好患儿家属和年龄大患儿的宣教工作。告诉他们疾病的相关知识，如血液透析原理，在实际进行透析时能更好地合作；透析间期血管通路的护理和饮食控制知识；自我良好的护理对疾病预后重要性。 3.透析机、透析器和透析管路的准备： 透析机：一般选用容量控制型。 根据患儿病情采用不同的透析处方，如透析方式，置换液、透析液的温度和浓度。 根据患儿体重合理选用透析器、透析管路。 了解患儿的一般情况，如体重、年龄、体温、有无出血倾向、有无并发症等，确定使用抗凝剂的种类和剂量，尊医嘱决定患儿的超滤量及透析时间。 4.患儿血管条件差，护士操作一定要娴熟，掌握穿刺要领，做到一针见血。,（一）透析前准备：,（二）透析中护理,1.透析过程应密切观察如下： 穿刺处有无渗血，胶布有无脱落。 管道安置有无顺畅，有无扭曲和折叠。 透析器和透析管路血液颜色是否正常。 透析机和肝素泵运转是否正常。 血流量、透析液流量是否正常 A、V，TMP监测是否在正常限值。 神志、生命体征的变化。患儿的主诉和表情变化。 需注意的是，患儿年龄小，一是不会清楚表达自身不适，二是对不良反应敏感度低，不能及时告之其不适，医务人员应通过其表情和生命体征的观察，及时发现一些不良反应的征象，马上做出相应的措施，使患儿转危为安。 2.保持呼吸道的通畅，防止窒息。患儿发生呕吐时，立即头偏向一侧。如拌有神志不清，牙关紧闭，应用开口器撬开牙关，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,3.做好患儿安全措施。对狂躁、不合作的患儿，可使用约束带，加床栏保护。必要时尊医嘱应用镇静剂。 4.根据患儿不同的病情给予相应的措施。 低蛋白血症：透析中输注20%人体白蛋白或血浆。 严重低血压或严重贫血：增加预冲量或使用新鲜血预冲体外循环系统或透析中使用升压药。 体重增长过多伴急性肺水肿：应减少预冲量。 急性左心衰竭但不伴有高血钾，先行单纯超滤，再行透析治疗。 合并高血钾的患儿：先行胰岛素、葡萄糖酸钙等降钾治疗，再行透析治疗。,（二）透析中护理,5、并发症,远期并发症：严重贫血、高血压、肝炎、心包炎、骨性营养不良 急性并发症：低血压、失衡综合征、抽搐、心血管系统异常 低血压：一般多发生于开始透析后30分钟内。主要原因血液短时间进入透析器和管路以及超滤过多过快，导致外周循环血量骤减，引起低血压。 透析失衡综合征：婴幼儿发生率较成人高，患儿年幼常不会表达。表现为恶心、呕吐 、烦躁、抽搐等。 特殊并发症 生长缓慢 性成熟延迟 精神情绪障碍 主要是营养摄入不足、酸减平衡失调、电解质混乱、生长激素、胰岛素等水平絮乱。,（三）透析后护理,1.饮食指导：小儿处于生长发育期间，代谢速度较成人快，但其因疾病的原因，食欲差，加上疾病需要饮食控制，患儿更容易发生营养不良。透析可放宽食谱的品种和数量，选择患儿喜爱的饮食，增加色香味美，提高其食欲，从而保证患儿的营养需求。 血液透析患儿的营养需求：优质蛋白质：1.01.2g/kg.d 热量：男患儿251kj/kg.d 女患儿201 kj/kg.d 2.指导和督促患儿按时吃药，定期注射EPO，定期检查血常规、肝功能、肾功能等。 3.加强和患儿家属的沟通，缓解患儿恐惧、紧张心理，提高透析质量。鼓励患儿根据自己的具体情况参加适当的体育锻炼，以增强食欲，尽快恢复健康。,动静脉内瘘术前准备,动脉搏动强度；双上肢压 差；Allen试验；静脉粗细及弹性等。并常规行血管超声、心脏超声。 对于静脉血管直径1.5mm患儿，指导进行握力训练。,动静脉内瘘建立常规方法要点,麻醉方式选取镇静或全麻，年长的患儿应用局麻。手术过程中游离动、静脉后，利用显微钳轻柔的扩张静脉管腔，纵向切开动脉壁，切口约为36mm，以端侧吻合的方式，应用80 或90 的可吸收缝线采用连续吻合。吻合时常规佩戴2.5 放大倍数眼镜。,
