陈兴满急性胆囊炎病历模板(4页).doc

-陈兴满急性胆囊炎病历模板-第 4 页姓名：陈兴满 家庭住址：田坝敬老院 年龄：38 岁 籍贯：陕西安康性别：男 入院时间：2012-08-30 10：00婚姻：未婚 完成病历时间：2012-09-10 11：30职业：农民 病史提供者：患者 名族：汉族 可靠程度：可靠 主 诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。体 格 检 查 T：36.6 P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内，无震颤，心包摩擦感。心浊音界不增大，心率94次分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。无脉搏短绌、大血管枪击音、Duroziez二重杂音、水冲脉、毛细血管搏动征，无奇脉、交替脉。腹平软，左下腹压痛，无反跳痛肌紧张，无包块，肝未触及，脾未触及，肝肾区无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常；肛门外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢水肿，四肢关节无红肿及水肿，神经系统无阳性体征。辅助检查：缺 诊疗计划： 入院诊断： 内科护理常规 急性胆囊炎 二级护理 软食 抗感染、保护胃粘膜及对症治疗 完善相关辅助检查 医师签名：病 程 记 录2012-08-30 10：30 2乃 首次病程记录陈兴满，男，38岁，因“右上腹持续性疼痛不适10余小时。其病史特点如下： 1 起病急。2患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。3查体：T：36.6，P:80次/分，R: 20次/分，BP：130/70 mmHg，神清合作，无溃疡，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹压痛，墨菲氏诊阴性 4 ，辅助检查缺。 目前诊断考虑：急性胆囊炎：病史短，起病急，右上腹持续性疼痛不适10余小时，加重1天。T：36.6，P:80次/分，R: 20次/分，BP：130/70 mmHg，神清合作，无溃疡，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹压痛，墨菲氏诊阴性 4。 ，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢水肿，神经系统无阳性体征。考虑此病，可作胃镜助诊，需与急性胰腺炎鉴别，患者无高脂、过饱饮食病史，胰腺区压痛不明显，急性胰腺炎可能性小，可作血尿淀粉酶排除。治疗：抗感染、保护胃粘膜及对症等治疗，完善相关辅助检查。 医师签字：2012-08.31 9：00 医师查房记录 患者诉右上较前有所改善，饮食一般，查体：T：36.5，P:68次/分，R: 20次/分，BP：135/70 mmHg，神清合作，无溃疡，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。胸片示：未见肠梗阻征象，医师查房后指示尽快作B超检查明确诊断，继续观察。医师签字2012-09-02 -9：00 患者诉右上腹较前明显改善，饮食可，查体：T：，P:72次/分，BP：120/70 mmHg，神清合作，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。治疗不变，继续观察。医师签名2012-09-05 9：00 患者诉右上腹较前明显改善，饮食可，查体：T：，P:72次/分，BP：120/70 mmHg，神清合作，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。治疗不变，继续观察。医师签名2012-09-9-9：00 患者诉右上腹较前明显改善，饮食可，查体：T：，P:72次/分，BP：120/70 mmHg，神清合作，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢无水肿，神经系统无阳性体征。治疗不变，继续观察。患者要求出院。同意出院。医师签名