颈椎病病例模板66127(4页).doc

-颈椎病病例模板66127-第 4 页入院记录姓名Xxx性别XX年龄XX岁婚况已婚门诊号/国籍中国民族汉族出生地XXX职业无业工作单位/家庭住址XX病史陈述者XX与患者关系/发病节气XX联系人XXX与患者关系XX联系电话XXX第1次入院入院时间XXX病史采集时间XXXX主诉：颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。现病史：患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病接触史。无重大外伤、手术、输血及中毒史，否认有其他药物及食物过敏史。个人婚育家族史：生于原籍，生活环境可，无长期外地居住史，否认到过疫区，已婚，否认家族中有遗传性疾病史。体格检查体温（T）35.8脉搏（P）68次/分呼吸（R）17次/分血压（BP）124/74mmhg发育正常，营养中等，神志清，精神可，言语清，面色红润，表情自若，舌质淡，苔薄，脉细弱，自由体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颅正常无畸形，颈部触之少僵硬，颈动脉无异常搏动，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺触诊不肿大，胸廓正常无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心率：68次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无压痛及叩击痛，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出，前后二阴未查。专科检查: 颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（），右侧椎间孔挤压试验（），扣顶试验（+），屈颈试验（），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（），上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。 辅助检查:颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成。入院诊断中医诊断：伤筋病 气滞血瘀西医诊断：颈椎病医师：首次病程记录2015-1-26 11am病例要点：患者XXX，XX，XX岁，患者因“颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。”为主诉于XX年X月X日入院。患者于10年前晨起后出现右前臂疼痛逐渐发展到上臂、颈肩部，背伸及向右旋转时症状加重，且向右上肢放射，患者曾口服药物治疗，症状有所缓解，半月前因劳累出现颈肩部疼痛，自服药物（具体药物不详）效果不佳，患者为做进一步的治疗，遂来我院就诊，以“颈椎病”为诊断收住我科治疗，入院时见神志清，精神可，自发病来饮食、睡眠可，大小便正常。专科情况：颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（），右侧椎间孔挤压试验（），扣顶试验（+），屈颈试验（），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（），上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成。中医辨病辨证依据：患者因长年劳累工作，致颈部筋肉损伤，筋肉损伤则局部气血运行不畅，气行不畅则气滞，血行不畅则血瘀，气滞血瘀，致经络不通，不通则不荣，故见颈部所过经脉疼痛不适，舌质暗为有瘀之征，苔薄为病尚在表，弦脉主瘀，紧脉主痛，故本病辨证当属气滞血瘀。西医诊断依据：（1）长期劳累史；（2）颈肩部及右上肢疼痛10年余，加重半月。（3）颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，活动受限，触之颈4-7棘突右侧有压痛，且向右上肢放射，右侧臂丛神经牵拉（），右侧椎间孔挤压试验（），扣顶试验（+），屈颈试验（），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠骨膜反射存在，双手霍氏征（），上肢肌力可。双侧上肢皮肤感觉正常。（4）颈椎DR示：颈椎生理曲度变直，C5/6、C6/7椎间隙变窄，椎体前缘有骨赘形成。鉴别诊断：本病依据以上症状、体征当初步诊断为“颈椎病”，辨证当与偏头疼相鉴别，它以反复发作性疼痛为主，发作时，患者多伴有先兆症状，常为视觉障碍，如：闪光、暗点、偏盲等，约持1030分钟不等，继之则剧痛、肿胀或刺痛，多伴有恶心、呕吐，持续数小时后反复发作。本患者颈项部疼痛发作时无恶心、呕吐症状，也无视觉障碍，通过临床症状及颈椎MRI不难鉴别，故本病当诊断为“颈椎间盘突出症”，而应排除“偏头疼”。 初步诊断：中医诊断：伤筋病 气滞血瘀西医诊断：颈椎病治疗计划：1、理疗科二级护理；2、普食；3、中频电治疗、电针，颈椎病推拿的理疗治疗。4、中西药综合应用治疗 医师：